Personlig medicin virker – men ofte kan danske kræftpatienter ikke få adgang til behandlingerne

Patienter med uhelbredelig kræft lever 2,6 gange længere, hvis de behandles med præcisionsmedicin, viser de første overlevelsesdata fra præcisionsmedicin-programmet i Aalborg. Men regionale restriktioner og manglende national godkendelse af targeteret medicin til sjældne kræftdiagnoser udfordrer muligheden for at tilbyde præcisionsmedicin til danske patienter fremover, siger professor Morten Ladekarl.

Ved første øjekast fortæller de første data for samlet overlevelse (OS) fra præcisionsmedicin-programmet på Aalborg Universitetshospital (Proseq Cancer-studiet) en positiv historie: De indikerer nemlig på det kraftigste, at patienter med kræft i et sent stadium opnår en signifikant OS-gevinst, hvis de får behandling med targeteret medicin baseret på genomisk profilering af tumor. Knap halvdelen af de behandlede patienter havde således klinisk gavn af den targeterede behandling, og OS var 2,6 gange længere hos disse patienter sammenlignet med patienter, som ikke modtog targeret behandling.

Men opgørelsen gemmer også på en anden – og mindre positiv – fortælling: To tredjedel af de patienter, der havde et target i tumor, som det var muligt at ramme med et målrettet lægemiddel (et drugable target), fik ikke den anbefalede behandling. For cirka hver femte patient var årsagen, at behandlingen ikke var tilgængelig i Danmark. Siden data blev opgjort er det kun gået én vej – og det er den forkerte vej, siger Morten Ladekarl, professor og overlæge på Onkologisk Afdeling ved Aalborg Universitetshospital og leder af studiet.

”Vi ser flere og flere patienter, hvor det er muligt at identificere et relevant target, men hvor vi efterfølgende må erfare, at vi ikke kan tilbyde patienterne den behandling, de ellers potentielt ville have haft stor gavn af. Det er virkelig uheldigt. Det ødelægger delvist konceptet med præcisionsmedicin. Der er jo ingen grund til at kaste en masse penge efter genomisk profilering, hvis vi ikke kan behandle efter de svar, vi får.”

”I yderste konsekvens risikerer vi, at de initiativer, der blandt andet er sat i værk i regi af Nationalt Genom Center, ender som rene forskningsprojekter uden relevans for vores arbejde i klinikken. Det er et meget lavt udbytte af de meget store investeringer.”  

I efteråret sidste år udgav Medicinske Tidsskrifter et trykt magasin henvendt til onkologer og hæmatologer, og heri indgik en artikel, der diskuterede fremtiden for helgenomsekventering i Danmark. I artiklen fremsatte Marianne Ingerslev Holt, overlæge i klinisk onkologi og personlig medicin ved Vejle Sygehus, en holdning, der lægger sig direkte i forlængelse af Morten Ladekarls.

”Det dur ikke, at vi laver alle de her undersøgelser – som jo ikke er billige – for så at måtte ende med at sige til patienterne, at de ikke kan få den behandling, vi kan se, at de potentielt kunne have gavn af,” sagde hun.

En tikkende bombe

Studiet fra Aalborg viser, at andelen af de molekylært profilerede patienter, der modtog targeteret medicin, tredobledes i inklusionsperioden. Andelen voksede således fra otte procent i 2020 til 22 procent i 2023. Ifølge Morten Ladekarl skyldes det primært, at Onkologisk Afdeling ved Aalborg Universitetshospital i januar 2022 åbnede som site i den nationale Protarget-protokol, der gjorde det muligt at anvende targeterede kræftmidler (kinasehæmmere, PARP-hæmmere og immunterapi) til andre kræftsygdomme, end de er godkendt til hos senstadie-patienter, hvis de etablerede behandlingsmuligheder er udtømte.

”Siden 2023 er den positive udvikling imidlertid vendt. Vi har blandt andet fået meget færre stoffer til rådighed i Protarget – og det til trods for, at der udvikles mere og mere målrettet medicin. Dén udvikling er en bombe under hele konceptet med præcisionsmedicin i Danmark,” siger han.

Morten Ladekarl erfarer, at der er flere grunde til, at behandlingsmulighederne er blevet færre de senere år.

”En betydelig del af de kræftbehandlinger, som udvikles for tiden, er målrettet små patientgrupper, hvorfor evidensen ofte er lav og prisen høj. Det er sjældent, at disse behandlinger bliver anbefalet af Medicinrådet, så hvis vi skal bruge dem til patienterne, er vi nødt til at ansøge de regionale lægemiddelkomitéer. Vi oplever, at regionerne er blevet mere restriktive i forhold til at give tilladelse til at behandle enkeltpatienter med ikke-anbefalet medicin, hvis den medicin, der ansøges om er meget dyr,” siger han.  

”Det er også mit indtryk, at industrien har fået mindre interesse i at bidrage til tværdiagnose-protokoller. Det er sandsynligvis, fordi det er svært at få registreret lægemidler på den baggrund,” 

Et bureaukratisk cirkus

Onkologisk Tidsskrift: Hvordan oplever du mulighederne for at få adgang til ikke-anbefalet medicin via for eksempel early access – og compassionate use-programmer?

”Det er et kæmpe bureaukratisk cirkus. Og det bliver værre og værre. Det gælder både muligheden for at få adgang via compassionate use-programmer og gennem de regionale lægemiddelkomitéer. Som læger skal vi bruge rigtig meget administrationstid på at få godkendt hver enkelt ansøgning – og ofte med det resultat, at vi ender med at få afslag. Vi har brug for udvidet tilgængelighed til ny medicin for patienter med uhelbredelig kræft, hvis præcisionsmedicin-konceptet skal have gang på jord,” siger Morten Ladekarl. 

Onkologisk Tidsskrift: Hvad mener du, at der skal til for, at patienter med uhelbredelig kræft i højere grad kan få adgang til målrettet medicin, som ikke er anbefalet som standardbehandling herhjemme?

”Ideelt set skulle der skabes en national tilgængelighed uafhængig af den enkelte regions særinteresser og økonomi. I dag varierer mulighederne en del fra region til region. Regioner, som har en fase 1-enhed, og som har en bredere palet af protokollerede tilbud, har bedre mulighed for at tilbyde kræftpatienter eksperimentel medicin. Vi oplever ikke sjældent, at man i én region kan få ja til at ibrugtage ikke-anbefalet medicin, mens man i en anden får nej til samme behandling. Det er stærkt ubehageligt og uholdbart,” siger Morten Ladekarl.

”Jeg vil gerne understrege, at vi har et godt samarbejde på tværs af kræftafdelingerne med mulighed for at henvise til protokolleret behandling i andre regioner. Men vi oplever i tiltagende grad administrative forhindringer, når patienter skal behandles uden for deres hjemmeregion – hvis det for eksempel skal foregå i en protokol, der ikke er firmasponsoreret.”

Medicinske Tidsskrifter har tidligere skrevet om forholdene i de regionale lægemiddelkomitéer. Blandt andet i en artikel fra marts 2023, som beskrev, at der var store regionale forskelle på, hvor ofte læger fik afslag fra komitéerne, når de søgte om at få lov til at anvende kræftmedicin, som ikke var vurderet eller som var blevet afvist af Medicinrådet. I udvalgte regioner blev hver anden ansøgning mødt med et afslag.

Danske patienters adgang til ikke-anbefalet medicin har ydermere været debatteret på to webinarer med titlen ’Fungerer det 7. princip i praksis? (del 1 og 2), der blev afholdt og behandlet journalistisk af Medicinske Tidsskrifter i foråret 2024.

Statskroner til ny medicin

Morten Ladekarl sad indtil for nylig som medlem af Sundhedsstyrelsens rådgivende panel for eksperimentel behandling, som vejleder hospitalslæger om eksperimentel terapi til patienter med livstruende sygdomme, når mulighederne for etableret behandling er udtømte. Det har eksisteret i mere end 20 år.

I panelets første levetid blev der nedsat en pulje til introduktion af nye kræftbehandlinger i Danmark bevilget af Folketinget, og et udvalg under Sundhedsstyrelsen havde ansvar for at fordele og administrere behandlingerne. Målet var, at de ekstra ressourcer skulle bidrage til at indhente en del af det store efterslæb, den danske kræftbehandling led under dengang. Det var en fast pulje, som dækkede udgifter til medicin og etablering af nye behandlinger på kræftafdelingerne

”Det var udelukkende videnskabelig dokumentation, som dikterede, om patienterne skulle havde adgang til en bestemt behandling. Jeg ser det som en oplagt mulighed at genoplive ordningen for at sikre adgang til præcisionsmedicin: En separat statslig pulje, hvor ressourcerne følger patienten samt et lægefagligt bedømmelsesudvalg, der vurderer indikationen for behandling af den enkelte patient. Det vil kunne skabe adgang til nye behandlinger på tværs af landet uden, at det berører den eksisterende behandlingskvalitet på kræftområdet,” siger Morten Ladekarl. 

Onkologisk Tidsskrift: Hvem mener du sidder med ansvaret for, at danske kræftpatienter ikke får fuldt udbytte af præcisionsmedicin?

”Det er nemt at pege på Medicinrådet og klandre det for at give afslag på ny kræftmedicin. Men det arbejder under et politisk mandat, og der er også andre aspekter. Vi har firmaer, der prissætter medicinen meget højt til trods for lav evidens og få patienter i studierne. Og så er der hele den regionale håndtering af situationen, som er en følge af stramme sygehusbudgetter” siger Morten Ladekarl.

Et proof-of-concept

Proseq Cancer-studiet har prospektivt inkluderet 196 patienter med kræft i et sent stadie i perioden fra 2020 til 2023. Patienterne fik foretaget en genomisk profilering af tumor, og testresultaterne blev efterfølgende diskuteret på det nationale tumorboard med henblik på vurdering af mulighederne for targeteret behandling.

For 42 procent (n=82) af de inkluderede patienter var det muligt at identificere et ’drugable target’. Der blev identificeret flest drugable targets blandt patienter med lungekræft. Det var imidlertid kun godt en tredjedel af de 82 patienter (n=30), der endte med at modtage targeteret medicin. De resterende to tredjedele blev ikke tilbudt målrettet behandling. 

Den hyppigste årsag hertil var, at patientens almentilstand nåede at forværres, mens analyserne pågik, eller at patienten døde i den mellemliggende periode (n=27). Der går typisk i omegnen af en måned fra genomisk profilering til, at patienten drøftes på det nationale tumorboard. En anden årsag var, at patienten tidligere i forløbet havde modtaget behandling målrettet det identificerede target (n=11). Og endelig var der tilfælde, hvor den anbefalede behandling ikke var tilgængelig i Danmark (n=10).

44 procent af de patienter, som modtog targeteret behandling, havde klinisk gavn af behandlingen, og den mediane varighed af behandlingen var 3,5 måneder. Den mediane OS for patienter behandlet med targeteret medicin var 15 måneder, mens den var henholdsvis 5 og 6 måneder for patienter uden et drugable target og patienter, hvor den anbefalede behandling ikke blev initieret. Foruden target behandling var det at have få metastaser og adenokarcinom prædiktivt for forbedret OS, mens mutationer i RTK/RAS-signaleringsvejen var en dårlig prognostisk markør.

”Det er ikke et randomiseret studie, og derfor kan vi ikke konkludere noget med sikkerhed. Med det sagt, så tyder alt på, at vi forlænger senstadie kræftpatienters levetid ved at behandle dem med targeteret medicin – endog ret markant,” siger Morten Ladekarl.

”Det er et proof-of-concept-studie, hvor jeg mener, at vi godt kan tillade os at konkludere, at det går de uhelbredeligt syge kræftpatienter bedre, hvis de behandles efter et præcisionsmedicin-koncept. Det kan lade sig gøre, og det er til gavn for en mindre – men tiltagende – del af patienterne, hvis den anbefalede medicin er til rådighed.

Proseq Cancer-studiet er publiceret i tidsskriftet ESMO Open vol. 10(1) i år.