Nye lægemiddelrekommandationer for hæmofili afspejler vigtige ændringer i behandlingslandskabet

Medicinrådet har opdateret lægemiddelrekommandationer for hæmofili A og B. De nye rekommandationer afspejler, at patienterne har fået adgang til en række nye og vigtige behandlinger. Det er især interessant, at vi nu kan give forebyggende behandling til patienter med hæmofili B med inhibitor – her har vi ikke tidligere haft et effektivt tilbud, siger overlæge Eva Funding.

De opdaterede lægemiddelrekommandationer for hæmofili A og B blev offentliggjort efter det seneste møde i Medicinrådet i slutningen af januar. Rådet har fundet det nødvendigt at opdatere rekommandationerne, da der siden seneste opdatering er kommet hele tre nye forebyggende præparater til.

”De tre nye lægemidler har medført væsentlige ændringer af behandlingslandskabet inden for hæmofili A og B. Derfor har det været vigtigt at opdatere rekommandationerne, så de afspejler den nyeste evidens på området,” siger Eva Funding, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet samt forperson for Medicinrådets fagudvalg vedrørende blødersygdomme.

Selvom lægemiddelrekommandationerne for hæmofili A og hæmofili B blev godkendt på mødet d. 21. januar, træder de først i kraft om tre måneder, den 1. maj. Medicinrådets nye behandlingsvejledning for hæmofili A blev godkendt tilbage i efteråret 2025, mens behandlingsvejledningen for hæmofili B blev godkendt sammen med lægemiddelrekommandationen på det seneste møde.

Udfylder et hul

Inden for behandling af hæmofili B er den største nyhed, at patienter har fået adgang til subkutan profylakse. Det har de ikke haft tidligere. De nye subkutane non-faktor præparater, som patientgruppen har fået adgang til, hedder Hympavzi (marstacimab) og Alhemo (concizumab). Marstacimab kan alene anvendes til patienter uden inhibitor overfor koagulationsfaktor IX (FIX), mens concizumab er anbefalet til patienter med og uden inhibitor overfor FIX.

Marstacimab (ugentligt) og concizumab (dagligt) anbefales til patienter profylaktisk behandling med dårlig veneadgang og compliance-problemer, hvor ugentlig IV-behandling ikke er mulig. Begge lægemidler er kun indiceret til voksne og børn ≥12 år.

”Vi har patienter – både børn og voksne – hvor vi ikke kan komme igennem med profylaktisk faktormedicin. Hidtil har vi ikke haft noget godt at tilbyde de patienter, men det har vi nu med marstacimab og concizumab,” siger Eva Funding. 

Der er også en anden lille undergruppe af hæmofili B-patienter, som ikke tåler profylaktisk faktormedicin, og det er patienter med inhibitor overfor FIX. 

”Det er ret sjældent, at patienter med hæmofili udvikler antistoffer imod faktor IX, men det sker. Hidtil har vi behandlet disse patienter med NovoSeven, men beskyttelsen har ikke været optimal, og patienterne skulle typisk tage deres behandling hver dag. Så det er et stort fremskridt, at vi nu kan tilbyde dem concizumab i stedet,” siger Eva Funding.

Concizumab og marstacimab optræder også i behandlingsvejledningen og lægemiddelrekommandationen for hæmofili A. Her anbefales concizumab som profylaktisk behandling til patienter med inhibitor mod FVIII, der ikke tåler emicizumab. Og marstacimab anbefales som sidstevalg til patienter uden inhibitor i profylaktisk behandling med vanskelig veneadgang, compliance-problemer eller gennembrudsblødninger. 

Ny virkningsmekanisme

Concizumab og marstacimab virker ved at hæmme proteinet TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor), som er involveret i blodets koagulationsproces. Når TFPI hæmmes, øges blodets evne til at koagulere – og det selvom patienten mangler FVIII eller IX. Lægemidlerne fjerner så at sige bremsen på blodets egen koagulation.

”Ved hæmofili A, hvor vi har adgang til andre gode subkutane, non-faktorpræparater, anbefaler vi derfor ikke concizumab eller marstacimab som førstevalg. Men vi har lægemidlerne i baghånden til patienter, der for eksempel udvikler antistoffer imod Hemlibra. Ved hæmofili B er situationen en anden, fordi vi ikke har andre gode subkutane alternativer. Så her vurderer vi, at de risici, der er ved lægemidlerne, bliver opvejet af, at vi kan give patienterne en forebyggende behandling,” siger Eva Funding. 

Sikkerhed og effekt af concizumab og marstacimab i forbindelse med operationer eller akut sygdom såsom alvorlige infektioner er ikke formelt undersøgt i kliniske studier. Ved større kirurgiske indgreb anbefales det i produktresuméerne at seponere behandlingerne. 

Der er desuden manglende erfaring med lægemidlerne blandt patienter med tromboembolisk risikoprofil. Det fremgår af behandlingsvejledningerne, at fagudvalget vurderer, at den manglende erfaring med marstacimab og emicizumab til patienter med tromboembolisk risikoprofil betyder, at lægemidlerne ud fra et forsigtighedsprincip ikke vil blive ordineret til patienter med kardiovaskulær risikofaktorer.

En ny kategori

Inden for behandlingen af hæmofili A vedrører de største ændringer patienter i profylaktisk behandling med compliance-problemer eller gennembrudsblødninger. Her er det nu det nye middel Altuvoct (efanesoctocog alfa), der anbefales som førstevalg. Efanesoctocog alfa er et FVIII-præparat med en forlænget halveringstid (EHL). Der findes allerede flere EHL-præparater til behandling af hæmofili A, men efanesoctocog alfa adskiller sig ved at have en markant længere halveringstid.

”Tidligere inddelte vi patienterne i to kategorier: Patienter i fast forebyggende behandling og patienter med vanskelig veneadgang, gennembrudsblødninger eller compliance-problemer. Med Altuvoct har vi fået en ny ’mellem-kategori’. Lægemidlet gives til patienter med gennembrudsblødninger eller compliance-problemer, men det administreres intravenøst, så vi giver det ikke til patienter, der har en dårlig veneadgang. Det giver os en ekstra mulighed for at optimere behandlingen i stedet for at gå direkte til subkutan behandling,” siger Eva Funding. 

”Altuvoct giver en bedre beskyttelse mod blødninger end de andre FVIII-præparater, så for patienter med gennembrudsblødninger, der kan håndtere en ugentlig IV-infusion, er det vejen frem.” 

For gruppen af patienter med vanskelig veneadgang anbefales Hemlibra (emicizumab) fortsat, da det er en behandling, der administreres subkutant

Hæmatologisk Tidsskrift: Betyder den nye anbefaling, at der vil være patienter, som i dag er i behandling med emicizumab, som skal skiftes til efanesoctocog alfa?

”Ja, vi vil se på patienter, som i dag får Hemlibra og vurdere, om det giver mening at skifte dem til Altuvoct. Og for patienter, hvor vi vurderer, at de kan tåle at skifte til ugentlig IV-behandling, vil vi skifte dem. Altuvoct er en vældig god behandling, som beskytter patienterne rigtig godt mod blødninger,” siger Eva Funding.

Nyt og bedre på vej 

Hæmatologisk Tidsskrift: Er det din vurdering, at danske patienter med hæmofili A og B med de opdaterede lægemiddelrekommandationer har adgang til den bedste behandling, der findes?

”Ja, vi tilbyder den bedste behandling, der er på markedet. Og danske patienter har generelt en rigtig god blødningskontrol. Dermed ikke sagt, at det ikke kan blive bedre i fremtiden. Blandt hæmofili-læger er der en fornemmelse af, at vi helst skal så højt op i faktorniveau som muligt for at sikre den bedste beskyttelse og forebygge invaliditet i form af hæmofili-gigt,” siger Eva Funding.

”Det er ikke noget, der endnu er klar evidens for, men udviklingen går i retning af at udvikle nye lægemidler, der sikrer et højt faktorniveau – og ikke bare et niveau over fem procent, som ellers har markeret den nedre grænse hidtil. Jeg tror, at det kommer til at løfte behandlingen yderligere, og dermed også højne vores ambitionsniveau.”