Nej, nej og atter nej: Medicinrådet afviser endnu en gang Blenrep til fremskreden myelomatose

Tredje gang blev ikke lykkens gang. Medicinrådet holder fast i, at Blenrep (belantamab mafodotin) ikke kan tilbydes som standardbehandling til patienter med relaps eller refraktær myelomatose. Argumentationen er den samme, som da rådet første gang afviste behandlingen for et halvt år siden.

I januar 2026 blev belantamab mafodotin (belamaf) i kombination med bortezomib og dexamethason første gang vurderet og afvist af Medicinrådet til lenalidomid-eksponerede myelomatosepatienter med relaps eller refraktær sygdom, som har fået mindst én tidligere behandlingslinje. Allerede i slutningen af marts tog rådet igen stilling til behandling. Og onsdag i sidste uge var belamaf så igen en tur forbi Medicinrådet, og også her blev det til et nej.

Til trods for, at Medicinrådet nu to gange er blevet tilbudt en ny pris på behandlingen, står rådets indledende argumentation til troende: Den potentielle sundhedsgevinst er for usikker, og omkostningerne er derfor ikke rimelige i forhold til effekten, lyder det. 

Da Medicinrådet i marts afviste belamaf, kommenterede Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG) på afslaget. Hun rettede en appel til Medicinrådet om også at forholde sig til omkostninger ud fra, hvordan en behandling bruges i klinisk praksis – og ikke alene ud fra, hvordan den bliver givet i studieprotokollerne.

”Det gør man andre steder, for eksempel har man i Norge udregnet omkostninger til belamaf plus bortezomib og dexamethason ud fra, at behandlingen administreres hver ottende uge og ikke hver tredje uge, som det er gjort i registreringsstudiet. Beregningerne er således baseret på real world-anvendelse, hvilket jo kraftigt reducerer omkostningerne,” sagde hun.

I afslaget skriver Medicinrådet, at belamaf plus bortezomib og dexamethason er relevant for patienter, der ikke er egnede til Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel). Her kan der være en sundhedsgevinst ved at give belamaf plus bortezomib og dexamethason, men den reelle gevinst er usikker, da danske patienter adskiller sig meget fra dem, der er undersøgt i registreringsstudiet. Den relevante patientgruppe i Danmark er i dårligere almen tilstand, og forventes at kunne modtage behandling i kortere tid, lyder det.

Efterspurgt i klinikken

Belamaf i kombination med bortezomib og dexamethason er evalueret i fase III-studiet DREAMM-7, der viser, at behandlingen forlængede den progressionsfri overlevelse (PFS) signifikant sammenlignet med Darzalex (daratumumab) plus bortezomib og dexamethason, som er én af de standardbehandlinger, danske patienter tilbydes i dag.

Efter en median opfølgning på 28,2 måneder var den mediane PFS 36,6 måneder i belamaf-armen versus 13,4 måneder i daratumumab-armen (HR for sygdomsprogression og død = 0,41; 95% CI 0,31-0,53; P<0,001). Den samlede overlevelse (OS) ved 18 måneder var henholdsvis 84 procent og 73 procent. Belamaf har også vist overbevisende effektdata i søsterstudiet DREAMM-8, hvor lægemidlet er undersøgt i kombination med pomalidomid og dexamethason.

Da Ida Bruun Kristensen første gang kommenterede på Medicinrådets afvisning af belamaf fremhævede hun netop, at belamaf har vist sig som en potent kombinationspartner i flere fase III-studier, og at danske klinikere derfor gerne vil have mulighed for at anvende lægemidlet til udvalgte patienter i tilbagefaldssituationen.

”Det er ærgerligt, at Medicinrådet afviser belamaf. Som situationen ser ud i dag, har vi ikke et BCMA-rettet behandlingstilbud i tilbagefaldssituationen til patienter med en performancestatus dårligere end 1. De ældre og skrøbelige patienter kan nemlig ikke tilbydes hverken CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer. Så belamaf er bestemt et stof, vi ville have kunnet finde anvendelse for i klinikken,” sagde hun dengang. 

Det er vanskeligt for nye lægemidler mod myelomatose at komme ind i behandlingsalgoritmen i anden eller tredje linje, da de her skal konkurrere mod cilta-cel, som har vist endog meget overbevisende resultater. Hvis nye behandlinger skal etablere sig, skal de ifølge Ida Bruun Kristensen således enten out-performe cilta-cel eller også skal de tilbydes til en noget lavere pris.

De studier, der rapporterer data nu, er desuden udfordret af, at de er designet på et tidspunkt, hvor cilta-cel ikke var en etableret standardbehandling i anden+ linje, hvorfor kontrolarmene typisk ikke afspejler klinisk praksis. Dette er tilfældet i DREAMM-7 og DREAMM-8.

Ekstra leveår at vinde

Medicinrådets vurdering beror på to sundhedsøkonomiske analyser, hvor de sundhedsøkonomiske gevinster ved belamaf i kombination med bortezomib og dexamethason er sammenlignet med daratumumab plus henholdsvis bortezomib-dexamethason og lenalidomid-dexamethason. Omkostningerne til behandlingerne fremgår ikke af vurderingsrapporten. Her er det alene de officielle listepriser, som er oplyst. Det er således ikke muligt at få indblik i, hvor stor en rabat, firmaet har tilbudt Medicinrådet her i tredje runden.

Det lyder, at et gennemsnitligt behandlingsforløb på 3,2 år med belamaf plus bortezomib og dexamethason koster cirka 5,5 mio. kr. (listepris), hvilket ifølge rådets beregninger, vil medføre en merudgift på mellem 4,5 og 4,9 mio. kr. pr. patient sammenlignet med nuværende standardbehandlinger. Medicinrådet vurderer, at behandlingen med belamaf plus bortezomib og dexamethason vil give patienterne 2,4-3,0 ekstra leveår og 1,7-2,1 kvalitetsjusterede leveår (QALY). ”Den estimerede sundhedsgevinst afspejler ikke alle nuværende effektive behandlingsmuligheder og hovedparten af den relevante patientgruppe i klinisk praksis,” lyder det.

Omkostningerne til belamaf er udregnet på baggrund af, hvordan behandlingen administreres i DREAMM-7. Her administreres belamaf hver tredje uge. 

Der har tidligere hersket en vis tilbageholdenhed over for belamaf. Især øjenrelaterede bivirkninger, som har været mistænkt for at være irreversible, har vakt bekymring hos behandlende læger. Mulige øjenbivirkninger fremhæves fortsat som en ulempe. Medicinrådet noterer, at hyppige øjenbivirkninger associeret til belamaf kan kræve dosisjusteringer, monitorering eller pauser i behandlingen.

Grundet de indledende bekymringer er de øjenrelaterede bivirkninger blevet undersøgt grundigt, og studier viser, at de i overvejende grad er reversible og håndterbare samt at patienter i behandling med henholdsvis belamaf og daratumumab har en sammenlignelig livskvalitet (QoL). Der findes ikke komplette data for alle patienters symptomopløsning, hvorfor det ikke kan konkluderes, at toxiciteten i alle tilfælde er reversibel.