Medicinrådets afvisning af tafasitamab til patienter med fremskreden FL overrasker ikke
Beslutningen kommer ikke som en overraskelse for mig, siger overlæge Lars Møller Pedersen efter at have erfaret, at Medicinrådet på seneste møde afviste Minjuvi (tafasitamab) i tillæg til standardbehandling med lenalidomid og rituximab (len+R) til patienter med relaps eller refraktært follikulært lymfom (FL).
Medicinrådet afviser tafasitamab plus len+R med den primære begrundelse, at det ikke er dokumenteret, om tillæg af tafasitamab forlænger overlevelsen sammenlignet med len+R alene. Tafasitamab er væsentligt dyrere end den eksisterende behandling, hvorfor rådet vurderer, at omkostningerne til den nye behandling ikke er acceptable i forhold til behandlingens effekt.
”Vi ser en tydelig effekt af tafasitamab på den progressionsfri overlevelse, men data er endnu for umodne til, at vi kan konkludere, om patienterne også lever længere på behandlingen. Derfor overrasker det mig ikke, at Medicinrådet afviser behandlingen,” siger Lars Møller Pedersen, overlæge ved Hæmatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital samt formand for udvalget vedrørende FL under Dansk Lymfom Gruppe (DLG).
”Var der frit valg på alle hylder, så ville jeg bestemt overveje tafasitamab som en af standard relapsbehandlingerne til patienter med follikulært lymfom. Det er et effektivt stof, som bekræfter, at de nye kemofrie behandlinger er bedre og mere effektive, end de ældre kemobaserede regimer.”
Tafasitamab plus len+R er evalueret i fase III-studiet inMIND, hvor behandlingen er sammenlignet med len+R.
InMIND har inkluderet patienter med relaps eller refraktært FL eller marginalzone lymfom (MZL). Studiet var powered til at vurdere effekten på den progressionsfri overlevelse (PFS) blandt patienter med FL. Patienterne i studiet havde CD19- og CD20-positiv FL (grad 1-3A) og ECOG PS ≤2, og de havde tidligere modtaget systemisk behandling, inklusiv et anti-CD20 antistof.
De primære data fra InMIND med en median followup på 14,1 måneder blev præsenteret på det amerikanske hæmatologiske selskabs årsmøde ASH i december 2024, og blev året godkendt til markedsføring i EU.
Et tilbagevendende dilemma
Lars Møller Pedersen kommenterede de primære data fra InMIND, da de blev præsenteret på ASH. Data viste en 57 procents reduktion i risiko for progression, relaps eller død ved tillæg af tafasitamab (HR=0,43; 95% CI 0,32-0,58; P<0,0001), og der sås en trend imod forbedret overlevelse (HR=0,59; 95% CI 0,31-1,13).
På daværende tidspunkt kaldte Lars Møller Pedersen data for opløftende og lovende, men pointerede også dengang, at data endnu ikke var modne nok til at konkludere noget endeligt. Han var således forbeholden over for at udtale sig om, hvorvidt tafasitamab ville finde vej til Danmark og blive en del af standardrepertoiret inden for behandling af FL.
InMIND har ikke rapporteret data siden december 2024, hvorfor det er de primære data, Medicinrådet har forholdt til sig i sin vurdering af behandlingen.
FL er en kronisk uhelbredelig kræftsygdom, og mange patienter har en levetid, der tangerer normalbefolkningens levetid. Derfor er det svært at påvise en effekt på overlevelsen i studier af ny medicin. Patienterne skal typisk følges mere end ti år, førend der er tilstrækkeligt mange events til at fastslå noget signifikant om overlevelsen.
”Vi er derfor nødt til at forholde os til surrogatmarkører for overlevelse, og det er usikkert, hvor stor forskel de bør vise og vægtes i forhold til økonomisk byrde. Det er dét dilemma, Medicinrådet står i, hver gang det skal forholde sig til nye behandlinger på det her område,” siger Lars Møller Pedersen.
I en sundhedsøkonomisk analyse estimerer Medicinrådet, at tillæg af tafasitamab giver en sundhedsgevinst på 0,2 kvalitetsjusterede leveår (QALY) og forlænger patienternes levetid med 0,2 år. Estimaterne bygger på en forventning om, at forsinket sygdomsforværring kan forlænge overlevelsen.
Medicinrådet oplyser, at behandling med tafasitamab i tillæg til len+R medfører udgifter på cirka 920.000 kr. for et gennemsnitligt behandlingsforløb på ni måneder, og sammenlignet med den eksisterende behandling medfører tafasitamab i tillæg til lenalidomid og rituximab meromkostninger på cirka 685.000 kr. per patient. Omkostningerne er baseret på offentlige listepriser. Der er ifølge Medicinrådet forhandlet en fortrolig rabat, hvorfor de reelle meromkostninger er lavere.
Tunge konkurrenter på vej
Inden for de kroniske lymfomsygdomme, hvor der ikke findes kurative behandlinger, har man de senere år bevæget sig mere og mere i retning af kemofri behandlinger, både til nydiagnosticerede og til patienter med tilbagefald. Således har man i de gældende danske guidelines for behandling af FL rykket len+R behandlingen frem, så den optræder som ligeværdig til rituximab plus kemoterapi (R-kemo) i første og anden linje. R-kemo har ellers hidtil været standard til FL-patienter i god almen tilstand.
Tafasitamab er langt fra den eneste kemofri behandling, der er på vej til patienter med fremskreden FL. Også bispecifikke antistoffer og CAR-T-celleterapi undersøges i denne setting. Det er behandlingsmodaliteter, som potentielt er kurative, og tafasitamab kan derfor på sigt meget vel komme til at stå tilbage som det mindst attraktive behandlingsvalg, vurderer Lars Møller Pedersen.
”Især de bispecifikke antistoffer er tungt dokumenterede inden for follikulært lymfom, og her ser data rigtig lovende ud. Det gør de også i forhold til CAR-T-celleterapi, men her er dokumentationen ikke helt så tung, og der er givetvis mere toksicitet, og prisen er højere,” siger han.
InMIND læner sig i sit design direkte op ad fase III-studiet EPCORE FL-1, der for nylig er blevet publiceret i The Lancet. EPCORE FL-1 har undersøgt det bispecifikke antistof Tepkinly (epcoritamab) i tillæg til len+R blandt patienter med relaps eller refraktært FL.
”Man skal altid være meget forsigtig med at lave indirekte sammenligner af studier, men gør vi det alligevel, er det tydeligt, at epcoritamab performer bedre end tafasitamab på alle effektparametre – også OS-signalet er mere overbevisende. Så jeg vil mene, at epcoritamab er en meget tung konkurrent til tafasitamab,” siger Lars Møller Pedersen.
Medicinrådet skal senere i år tage stilling til EPCORE FL-1. Det sker efter planen på mødet i november.
”Det bliver rigtig spændende at se, hvordan rådet forholder sig til de data. Det er jo i princippet samme type vurdering, som de netop har foretaget af InMIND – bare med et tungere signal mod forbedret overlevelse. Men er det tilstrækkeligt? Det er jeg spændt på.”
Individuelle strategier
FL er en meget heterogen sygdom, og udviklingen går ifølge Lars Møller Pedersen imod mere individualiseret behandling med en tidlig risikovurdering af patienternes behandlingsbehov.
Omkring 80 procent af patienter med FL klarer sig fint på en førstelinjebehandling med len+R alene og ofte i flere årtier, mens de resterende vil progrediere inden for de første to år (POD24), og vil have behov for en mere aggressiv behandlingsstrategi.
”Det er især POD24-patienterne, som har behov for de nye og supereffektive behandlinger, der finder vej til klinisk praksis i de her år. De næste år kommer der til at blive forsket flittigt i, hvordan vi tidligt kan udpege de patienter, der har det største behandlingsbehov," siger Lars Møller Pedersen.
Forskningen fokuserer især på MRD, ctDNA og PET-respons som værktøjer til at monitorere sygdomsudvikling og behandlingsrespons, men metoderne er fortsat langt fra den kliniske praksis.
Mere om InMIND…
|
De 548 patienter i InMIND havde mediant modtaget én tidligere behandlingslinje (1-10) forud for inklusion. 32 procent var progredieret inden for 24 måneder (POD24), og 43 procent var refraktære over for anti-CD20-antistof. Patienterne blev randomiseret 1:1 til tafasitamab plus len+R (n=273) eller len+R alene (n=275). Det primære endepunkt var PFS, mens de sekundære endepunkter inkluderede PET-CR-rate, OS, PFS vurderet af IRC, samlet responsrate (ORR), varighed af respons (DoR), sikkerhed og tid til næste behandling (TTNT). Efter 14,1 måneder var 19 procent af patienterne i tafasitamab-armen og 15 procent i kontrolarmen fortsat i behandling. De fleste havde afbrudt behandlingen grundet færdiggørelse (54 procent og 43 procent), mens andre var stoppet grundet progression (11 procent og 31 procent). PFS-fordelen ved tillæg af tafasitamab kunne valideres ved en IRC-vurdering (median PFS ikke nået [NR] med tafasitamab versus 16,0 måneder i kontrolarmen; HR=0,41; 95% CI 0,29-0,56; P<0,0001). Og PFS-fordelen ved tafasitamab var konsistent i alle prædefinerede subgrupper, inklusiv patienter med POD24, anti-CD20-antistof refraktære patienter og patienter, som havde fået multiple behandlingslinjer forud for inklusion. Der kunne observeres en identisk rate af behandlingsrelaterede bivirkninger (TEAEs) i de to arme (99 procent versus 99 procent), mens der blev observeret minimalt flere grad 3 eller 4 bivirkninger (71 procent versus 69,5 procent) og alvorlige bivirkninger (36 procent versus 32 procent) i tafasitamab-armen. TEAEs førte til behandlingsstop hos 11 procent i tafasitamab-armen og 7 procent i kontrolarmen. 15 patienter i tafasitamab-armen døde i løbet af studieperioden (5 grundet progression og 6 grundet fatale bivirkninger), mens 23 patienter døde i kontrolarmen (17 grundet progression og 6 grundet fatale bivirkninger). |
