To nye lægemidler indplaceres direkte i Medicinrådets Hæmofili-vejledninger

Medicinrådet har foretaget en direkte indplacering af to lægemidler i behandlingsvejledningen for Hæmofili A og B. Det drejer sig om de profylaktiske antistoffer Hympavzi (marstacimab) og Alhemo (concizumab), som virker ved at forebygge blødningsepisoder.

Marstacimab og concizumab optræder nu i behandlingsvejledningerne, men lægemidlerne er først anbefalet, når lægemiddelrekommandationen foreligger. Medicinrådet kan med reference til lægemiddelomkostningerne vurdere, at lægemidler, som indgår i behandlingsvejledningen, ikke skal anbefales, hvis der ikke er et rimeligt forhold mellem effekt og omkostninger.

Marstacimab er et subkutant middel til profylaktisk behandling af patienter over 12 år med svær hæmofili A (medfødt FVIII-mangel, FVIII < 1 procent) uden inhibitor og svær hæmofili B (medfødt FIX-mangel, FIX < 1 procent) uden FIX-inhibitor. Lægemidlet virker ved at styrke specifikke dele af koagulationsprocessen, som er nedsat hos patienter med hæmofili A og B grundet faktormangel.

Concizumab er et subkutant lægemiddel til profylaktisk behandling af patienter fra 12 år med hæmofili A eller B med inhibitor mod henholdsvis FVIII eller FIX). Concizumab fungerer uafhængigt af FVIII og FIX, og det virker ved at forlænge koagulationsfasen og sikrer tilstrækkelig dannelse af trombin til effektiv hæmostase.

Overvejes i sjældne tilfælde

Marstacimab er indplaceret direkte i behandlingsvejledningerne vedrørende hæmofili A og B via et tillæg. Af tillægget fremgår det, at effekten af marstacimab til hæmofili A og B er undersøgt i fase III-studiet BASIS samt i det opfølgende og fortsat aktive fase III-studie OLE. Ansøger har sammenlignet outcomes fra de to studier med outcomes fra HAVEN 3-studiet (Hemlibra (emicizumab) til hæmofili A) og outcomes fra B-LONG-studiet (Alprolix (eftrenonocog α til hæmofili B). Outcomes for effekt er gennemgået ved en naiv sammenligning.

Medicinrådet konkluderer, at marstacimab og emicizumab har sammenlignelig effekt på årlig blødningsrate (ABR) blandt patienter med hæmofili A. Der er ydermere ikke klinisk relevant forskel i behandlingsophør grundet bivirkninger eller i antallet af tromboembolier mellem de to lægemidler, og forbedringen i livskvalitet er umiddelbart sammenlignelig. Rådet lægger dog vægt på, at der mangler viden om sikkerhed og håndtering af marstacimab ved akut sygdom og større kirurgi, at der er risiko for trombose hos udvalgte patienter samt manglende erfaring med skift fra emicizumab til marstacimab. Rådet når således frem til, at marstacimab kan overvejes i de sjældne tilfælde, hvor patienter ikke tåler behandling med emicizumab

Emicizumab er et non-faktorpræparat, som optræder i behandlingsvejledningen for hæmofili A til patienter, hvor immuntolerancebehandling (EHL) ikke er mulig – eller ikke har været succesfuld.

Ansøger har sammenlignet marstacimab med eftrenonocog α hos patienter med hæmofili B. Eftrenonocog α er for nuværende førstevalg i lægemiddelrekommandationen til patienter med vanskelig veneadgang, hvor det ikke er muligt at give profylakse med ugentlige intravenøse injektioner.

Medicinrådet vurderer, at marstacimab kan anvendes til patienter med hæmofili B, som enten har problemer med compliance eller vanskelig veneadgang, da den forebyggende effekt mod blødninger er sammenlignelig med faktorterapi. Rådet fremhæver dog også her, at der mangler viden om sikkerhed og håndtering ved akut sygdom og større kirurgi, at der er risiko for trombose hos udvalgte patienter og endelig at sikkerhedsdata er meget sparsomme sammenlignet med eksisterende behandling. Men ”for at sikre et subkutant alternativ til patienter med hæmofili B indplaceres marstacimab i behandlingsvejledningen,” lyder det.

Helt ny behandlingsmulighed

Concizumab er undersøgt i fase III-studiet EXPLORER-7. Det fremgår af tillægget for concizumab, at ansøger har foretaget en indirekte sammenligning af outcomes fra EXPLORER-7 med outcomes fra HAVEN-1-studiet (emicizumab til hæmofili A) for patienter med hæmofili A. Udvikling af inhibitor mod FIX ses meget sjældent hos patienter med hæmofili B (1-2 procent), og der er aktuelt ikke godkendt et profylaktisk alternativ til de patienter, der ikke kan gennemføre behandling med immuntolerance. Ansøger har derfor ikke kunnet sammenligne data for patienter med hæmofili B og inhibitor behandlet med concizumab med eksisterende studiedata.

Det primære effektmål i EXPLORER-7 og HAVEN-1 studiet var behandlede ABR opgjort ved 24 uger. Medicinrådet vurderer, at effekten af concizumab på ABR som minimum var ligeværdig med emicizumab. Der var meget få tilfælde af behandlingsophør grundet bivirkninger ved concizumab, som ikke adskilte sig klinisk relevant fra emicizumab, og der blev ikke observeret alvorlige tromboemboliske events relateret til behandlingen i hverken EXPLORER-7 eller HAVEN-1. Umiddelbart havde concizumab en bedre effekt på patienternes livskvalitet end emicizumab, men der er for mange forbehold i data til, at det er muligt at vurdere dette, skriver Medicinrådet. Medicinrådet ender med at vurdere, at concizumab ikke kan ligestilles med emicizumab grundet manglende erfaring med skift mellem de to præparatet, en risiko for trombose hos udvalgte patienter og sparsom erfaring i forbindelse med større kirurgiske indgreb. ”Concizumab kan dog overvejes frem for APCC til patienter fra 12 år, der ikke kan tåle emicizumab (allergi eller udvikler ADA), og indplaceres i behandlingsvejledningen,” lyder det.

Hvad angår patienter med hæmofili B med inhibitor ender Medicinrådet med at vurdere, at concizumab kan anvendes som profylaktisk hjemmebehandling til patienter fra 12 år, indtil patienterne har genvundet en tolerance overfor FIX. Patienterne har ikke adgang til profylaktisk behandling i dag, så hvis de får en blødning, er alternativet at modtage intravenøs behandling med eptacog α (Faktor VIIa, NovoSeven) på skadestuen. ”Medicinrådet vurderer, at concizumab hos denne patientgruppe har en klinisk relevant forebyggende effekt mod blødninger, der opvejer risikoen for bivirkninger, herunder risikoen for tromboemboli. Derfor indplaceres concizumab i behandlingsvejledningen,” lyder det.