Myelomatoseforeningen bekymret: Ny Carvykti-anbefaling risikerer at ekskludere CAR-T-kandidater
Anbefalingen af Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) i anden linje ved myelomatose er afgrænset til patienter, der er lenalidomid-refraktære. Det afskærer patienter, der ikke tåler eller afslår at tage imod lenalidomid-vedligeholdelse efter højdosis kemoterapi. De må vente helt til fjerde linje for at få cilta-cel, lyder bekymringen fra Dansk Myelomatose Forening. Læger og afdelingsledelser vægter, at CAR-T-patienterne behandles efter national konsensus.
Der var stor glæde at spore, da Medicinrådet i september i år åbnede for, at patienter med myelomatose kunne få cilta-cel allerede efter første tilbagefald. Hidtil havde CAR-T-celleterapien alene været anbefalet til patienter, som havde modtaget tre eller flere tidligere behandlingslinjer. Men glæden er ikke uden skår, lyder det fra Dansk Myelomatose Forening, der peger på, at anbefalingen afskærer en del af de patienter, der ellers potentielt ville være egnede til cilta-cel, fra at få den effektive CAR-T-behandling.
”Anbefalingen foreskriver, at det alene er patienter, som er er lenalidomid-refraktære, som kan blive tilbudt cilta-cel i anden linje. Hvis alle patienter fik lenalidomid, indtil det ikke virkede mere, så ville det ikke være et problem. Men sådan er virkeligheden ikke. Mange patienter afbryder behandlingen med lenalidomid grundet bivirkninger, og så er der også en del patienter, som af den ene eller den anden grund afsiger sig lenalidomid-vedligeholdelse efter højdosis kemoterapi. De kan ikke få cilta-cel og må vente til fjerde linje, hvor cilta-cel er anbefalet uden samme betingelse,” siger Carsten Levin, formand for Dansk Myelomatose Forening.
”Mange patienter dør i tiden mellem første og fjerde behandlingslinje eller bliver for svækkede til at kunne tåle en CAR-T-behandling. Desuden regner man med, at effekten af CAR-T-behandling er bedre i anden end i fjerde linje, da patientens immunsystemet ikke er udtrættet af sygdom og langvarige, hårde behandlinger.”
Ingen skurk
Medicinrådets anbefaling er identisk med den europæiske indikation og reflekterer inklusionskriterierne i CARTITUDE-4-studiet, der ligger til grund for registreringen af cilta-cel i anden linje. CARTITUDE-4 inkluderede således kun lenalidomid-refraktære patienter.
I studiet defineredes lenalidomid-refraktær sygdom i henhold til IMWG's definition af refraktær sygdom, der lyder: Disease that becomes non-responsive or progressive on therapy or within 60 days of the last treatment in patients who had achieved an MR+ or better in prior therapy.
Dansk Myelomatose Forening er da også meget klar omkring, at foreningen ikke mener, at der er en ’skurk’ i sagen. Målet med at gøre opmærksom på indikationens begrænsning er ikke at rette kritik af Medicinrådet, men derimod at skabe fokus på information og fælles beslutningstagen, lyder det.
”For os er det vigtigt at gøre opmærksom på, at dialogen mellem hæmatolog og patient er meget væsentlig. Det er vigtigt, at man som patient kan tage stilling til, hvorvidt man for eksempel ønsker at starte lenalidomid-vedligeholdelse eller ej på et oplyst og informeret grundlag,” siger Carsten Levin.
Sidste år valgte Medicinrådet at revurdere anbefalingen af lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (HDT ASCT). Revisionen blev igangsat på baggrund af tilkomsten af danske real world data, som havde set på effekten af behandlingen i klinisk praksis. Efter at have haft data en tur igennem maskineriet, nåede Medicinrådet i januar 2025 frem til, at fastholde anbefalingen, men hvor behandlingen tidligere optrådte under anbefalingen ’anvend’, er den nu placeret under ’overvej’.
”Vi oplever, at flere patienter er forbeholdne over for lenalidomid-vedligeholdelse efter, at der blev sået tvivl om effekten sidste år. Det kan for eksempel være patienter, som føler sig raske og friske efter, at de har gennemgået en transplantation og ønsker at skåne sig selv fra de mulige bivirkninger ved lenalidomid. De kan ende i en utilsigtet blindgyde,” siger Carsten Levin.
”Som forening har vi naturligvis ingen holdning til, om en patient skal have CAR-T-celleterapi eller ej. Det er en individuel beslutning. Men det er selvfølgelig vigtigt, at patienten forstår betydningen af at til- og fravælge vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid – at man forstår de mulige konsekvenser ved at takke nej.”
Enslydende svar
Hæmatologisk Tidsskrift har rakt ud til læger og til ledelserne på flere af de hæmatologiske afdelinger, som er certificerede til at give CAR-T-celleterapi, for at høre, hvordan de forholder sig til refraktær-kriteriet i den nye anbefaling af cilta-cel. Svaret er nærmest enslydende på tværs af landet: Det er ikke et spørgsmål, som kan besvares på afdelingsniveau, men et anliggende, der bør diskuteres og tages stilling til på nationalt plan.
"I visitationen skal vi forholde os til, at cilta-cel er indiceret til patienter, der er refraktære over for lenalidomid. Firmaet har ikke ansøgt om godkendelse på patienter, der ikke er lenalidomid-refraktære, og vi skal holde os indenfor indikationen. Anvendelse til andre patienter er et spørgsmål, der fortsat ligger ubesvaret hen for os alle,” siger Peter Kampmann, cheflæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet.
”Vi er blandt de hæmatologiske afdelinger ikke interesserede i, at én eller flere afdelinger udvikler egne kriterier for, hvornår en patient med myelomatose kan tilbydes CAR-T-celleterapi i anden linje. For det kunne føre til en interregional patienttrafik og en ulighed i behandlingstilbuddet fra region til region. Derfor er vi enige om at have en fælles ugentlig visitations-MDT.”
Niels Frost Andersen, cheflæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital, har et svar, der lægger sig tæt op ad Peter Kampmanns. Han understreger, at det ikke kan afvises, at patienter, som har svære bivirkninger af vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid, og som har været nødt til at stoppe behandlingen på grund af de bivirkninger, kan komme i betragtning til cilta-cel i anden linje. Men det er en beslutning, som skal træffes i nationalt regi – ikke ude på de enkelt afdelinger.
”Det er derfor, at vi har etableret den nationale MDT for CAR-T-behandling ved myelomatose. Her drøfter og tager læger fra hele landet stilling til de enkelte myelomatosepatienter, der er indstillet til CAR-T-celleterapi. Konsensus er afgørende, når der skal implementeres nye behandlinger,” siger Niels Frost Andersen.
Peter Kampmann tilføjer, at beslutningen i dette tilfælde hverken handler om vilje eller økonomi.
”Cilta-cel er en engangsterapi, og de andre effektive alternativer i anden linje gives fortløbende indtil relaps. Så hvis bare effekten af cilta-cel varer ved i nogle år, har behandlingen tjent sig selv hjem. Så vi står heldigvis et sted, hvor det ikke handler om økonomisk prioritering, men om hvad label foreskriver – og hvad vi kan stå inde for fagligt,” siger han.
Ikke til diskussion
På Hæmatologisk Afdeling X i Odense har man ligeledes forholdt sig til, hvordan den nye anbefaling af cilta-cel skal tolkes. Overlægerne Ida Bruun Kristensen og Charlotte Toftmann Hansen skriver følgende på vegne af Odense Universitetshospital:
”Vores holdning, som vi mener er nationalt gældende, er, at vi vil holde os skarpt til Medicinrådets anbefaling; altså at patienterne skal være lenalidomid-refraktære. Dog vil patienter med tydelige og voldsom bivirkninger til lenalidomid også kunne overvejes i anden linje, men det må bero på national konsensus og vurdering ved national myelomatose CAR-T MDT.”
”Vi er i øvrigt også fortalere for at fastholde og prioritere tiden til den nationale myelomatose CAR-T MDT for at sikre en fælles linje landet over i forhold til indikationer og egnethed.”
Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og lektor ved Købehavns Universitet (KU) havde gerne set, at man i anbefalingsteksten havde afgrænset behandlingen med cilta-cel til patienter, der var IMiD-refraktære eller lenalidomid-eksponerede, da man med denne formulering netop ville have favnet nogle af de patienter, som i dag umiddelbart er ekskluderet fra at få cilta-cel i anden linje.
”Der er mange patienter, der ikke tåler lenalidomid, og så bliver de aldrig refraktære. Det kan være patienter, der får eksempelvis udslæt, blodpropper, cytopeni eller neuropati, og som derfor må stoppe behandlingen med lenalidomid. I den nuværende situation kan patienter, der ikke har kunnet tåle lenalidomid, ikke få cilta-cel i anden linje – men først i fjerde linje, hvor muligheden for succesfuld behandling er dårligere,” siger han.
”Men det er jo sådan indikationen fra EMA lyder. Det er ikke Medicinrådet, der har valgt at indskrænke den danske anbefaling. Refraktær-kriteriet er ikke til at misforstå, så der er nok ikke så meget at diskutere.”
Hæmatologisk Tidsskrift afholdt i begyndelsen af oktober webinaret ’Behandling af myelomatose – status og fremtidsperspektiver’. Implementeringen og anvendelsesmulighederne for CAR-T-celleterapi var ét af de emner, der fyldte på webinaret.
Link til videooptagelsen fra webinaret findes her.
