Så skete det: Medicinrådet revurderer myelomatose-anbefaling grundet manglende real world-effekt

Medicinrådsmødet onsdag blev historisk. Her vedtog rådet nemlig for første gang nogensinde at revurdere en anbefaling på baggrund af dansk real world evidens. Beslutningen betyder, at rådet nu igen skal forholde sig til, om lenalidomid bør være standardbehandling til patienter med myelomatose, som har fået højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Tilbage i marts i år publicerede en gruppe danske hæmatologer et studie, der evaluerede effekten af at give vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid til myelomatosepatienter, der havde fået højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. I randomiserede kliniske studier har denne behandling vist sig at forlænge patienternes progressionsfrie overlevelse (PFS) med to år, men i en dansk klinisk praksis så resultaterne noget anderledes ud. Meget overraskende lød studiets konklusion, at de danske patienter ingenting vandt ved behandlingen; hverken på samlet overlevelse (OS) eller PFS. Desuden viser studiet, at over halvdelen af patienterne afbrød behandlingen med lenalidomid på grund af bivirkninger. 

Den opsigtsvækkende konklusion førte til, at Medicinrådet de seneste måneder har haft drøftelser om, hvilke implikationer data burde få. Og nu er svaret så landet: Rådet har besluttet, at de danske real world-data skal danne grundlag for at gennemføre en revurdering af sagen.

”Selvom vi også på anbefalingstidspunktet havde mange diskussioner om netop denne behandling, så er det alligevel overraskende, at det danske real world-studie viser så ringe en effekt. De studier, vi blev præsenteret for dengang, viste en progressionsfri overlevelse – altså en udskydelse af sygdomstilbagefald – på næsten to år. Derfor er vi nødt til at se på det samlede billede igen for at sikre, at vores anbefalinger flugter med virkeligheden, og at patienterne får de behandlinger, der gavner dem mest, udtaler forperson for Medicinrådet, Jørgen Schøler Kristensen, i en nyhed.

Læs artikel om det danske real world-studie og klinikernes overvejelser her.

Første gang nogensinde

Det er ikke tidligere sket, at Medicinrådet vælger at revurdere en sag som følge af tilkomsten af danske real world-data.

Medicinrådet oplyser, at real world-studiets størrelse og systematik har været afgørende for beslutningen om at revurdere anbefalingen af lenalidomid. Studiet har inkluderet knapt 300 patienter med myelomatose, som blev behandlet med højdosis kemoterapi med stamcellestøtte i perioden mellem juni 2019 og marts 2022 og efterfølgende fik lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling.

Rådet oplyser videre, at det nu vil orientere Lægemiddelstyrelsen om de nye data, ”da styrelsen blandt andet overvåger bivirkninger af lægemidler i Danmark,” lyder det.

Medicinrådet forventer at kunne træffe en beslutning om anbefalingen af lenalidomid allerede senere i år.

Kritik er på sin plads

Lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling til patienter med myelomatose efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte blev drøftet første gang i Medicinrådet tilbage i 2018. På grund af en høj pris og usikkerhed om effekten blev lægemidlet dog først anbefalet i 2019 efter, at der var publiceret resultater fra flere studier, og medicinalfirmaet havde reduceret prisen. Anbefalingen trådte i kraft i januar 2020.

I tiden op til blev der rejst kritik af Medicinrådet i medierne for ikke at anbefale lenalidomid, da forventningen var, at vedligeholdelsesbehandlingen kunne forlænge patienternes sygdomsfrie periode med flere år. 

”Når vi tænker tilbage på forventningerne til effekten på baggrund af det, vi blev præsenteret for forud for anbefalingen, giver det nye studie stof til eftertanke,” udtalte forperson for Medicinrådet Jørgen Schøler Kristensen i en pressemeddelelse på Medicinrådets hjemmeside i slutningen af juni i år.  

Han fortsætter:

”Det understreger, at det kan være berettiget at forholde sig kritisk over for de studier, vi får tilsendt. Eksempelvis drøfter vi ofte, om resultaterne kan overføres en til en til danske forhold, hvis den nuværende behandling er en anden, eller patientgruppen ikke ligner den, som har afprøvet det nye lægemiddel i lægemiddelvirksomhedens studie. I de tilfælde kan man med god ret spørge, om effekten vil være god nok i den virkelige patientbehandling uden for kliniske forsøg.” 

Principperne først

Siden Medicinrådet blev bekendt med det opsigtsvækkende real world-studie af lenalidomid, har rådet haft principielle drøftelser angående brug af real world-evidens i revurderinger af Medicinrådets anbefalinger. Disse har ført til, at rådet kort før sommerpausen udgav en vejledning vedrørende real world evidens, som i generelle termer vejleder om brug af real world-evidens i ansøgninger til Medicinrådet.

”(…)vi har vurderet, at det var vigtigt at nå til enighed om det principielle først, førend vi kastede os ud i at behandle sager med udgangspunkt i real world-evidens,” udtalte Jørgen Schøler Kristensen til Hæmatologisk Tidsskrift kort før det seneste rådsmøde.

I samme artikel han, hvilke overvejelser han – og resten af Medicinrådet – har gjort sig om brug og vægtning af real world-evidens i Medicinrådets arbejde. Artiklen kan læses her.

Af vejledningen vedrørende real-world evidens fremgår det, at Medicinrådet præfererer evidens, der baserer sig på randomiserede kontrollerede studier, men at real world-evidens kan bidrage med viden, som ikke er undersøgt, eller som af etiske grunde ikke undersøges i kliniske studier. ”Real-world evidence kan være baseret på meget forskellige slags data af meget varierende kvalitet og oprindelse, som er afgørende for, om og hvordan Medicinrådet kan anvende dem,” fremgår det af vejledningen.

Flere sager på vej

Sagen om lenalidomid er muligvis ikke den eneste anbefaling, der skal en tur mere igennem Medicinrådets mølle. Rådet har således også drøftet et opfølgningsstudie af Tecentriq (atezolizumab) i kombination med nab-paclitaxel til behandling af lokalt fremskreden eller metastatisk triple-negativ brystkræft (TNBC), oplyser rådet i en pressemeddelelse. Studiet er udgået fra Danish Breast Cancer Group (DBCG).

Kombinationsbehandlingen blev anbefalet som standardmulighed i november 2020, men opfølgningsstudiet viser, at ”effekten af lægemidlet målt ved progressionsfri overlevelse (PFS) og overlevelse er mindre end i det studie, som lægemiddelvirksomheden i sin tid indsendte, og som lå til grund for Medicinrådets anbefaling. Opfølgningsstudiet viser også, at 35 procent af de patienter, der har modtaget behandlingen, ikke opfylder kriterierne i anbefalingen,” skriver Medicinrådet.

Medicinrådet har endnu ikke taget stilling til, hvorvidt denne sag skal revurderes.