DMSG-formand jubler: Anbefalingen af CAR-T-celleterapi efter første tilbagefald er en gamechanger
En ny anbefaling fra Medicinrådet betyder, at danske myelomatosepatienter nu får adgang til behandling med CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) i anden linje. Det er en meget glædelig nyhed, der kommer til at løfte overlevelsen og blive en gamechanger for patienterne, siger myelomatoselægernes forperson overlæge Ida Bruun Kristensen.
Hidtil har danske patienter med myelomatose først haft adgang til CAR-T-celleterapi i fjerde linje, men med afgørelsen fra Medicinrådet, som blev truffet på seneste rådsmøde onsdag d. 24. september, er der nu åbnet op for, at patienterne kan behandles med cilta-cel allerede efter første tilbagefald.
”Det er utrolig dejligt og glædeligt for patienterne. Vores erfaringer viser, at jo tidligere vi giver en effektiv behandling, des bedre virker den. Patienter, som får CAR-T-celleterapi tidligt i et forløb har formentligt T-celler, der er mindre udtrættede, hvilket må forventes at resultere i CAR-T-produkter af en højere kvalitet. Desuden er der bedre mulighed for effektiv bridging. Så jeg kan kun se fordele for patienterne ved, at vi nu får mulighed for at rykke CAR-T-behandlingen frem i linjerne,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital samt forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG).
”Med den nye godkendelse får vi mulighed for allerede i anden linje at give patienterne en behandlingspause. I modsætning til de behandlinger, vi giver i dag, hvor patienterne kontinuerligt skal modtage ny medicin, skal CAR-T-patienter blot observeres og behandles for eventuelle komplikationer efter, at de har fået behandlingen. Det må siges at være en gamechanger.”
Medicinrådet anbefaler cilta-cel til patienter med relaps eller refraktær myelomatose, der har fået mindst én tidligere behandling, herunder et immunmodulerende stof og en proteasomhæmmer, som er progredieret under seneste behandling, og som er refraktære over for lenalidomid. Anbefalingen gælder patienter i god almen tilstand (performancestatus 0-1).
Mange flere patienter
Af Medicinrådets anbefaling fremgår det, at rådet forventer, at der vil være cirka 145 patienter om året, som er egnede til behandling med cilta-cel. Det er langt flere, end der behandles på afdelingerne i dag, hvor cilta-cel gives til patienter i fjerde linje og senere.
”Der bliver helt klart noget praktik og logistik vi skal løse ude på afdelinger i kølvandet på anbefalingen nu, hvor behandlingen rykker frem i anden linje. De andelinjebehandlinger, som vi har givet hidtil, har man kunne give på alle afdelinger i landet. CAR-T-celleterapi gives udelukkende på de nationale CAR-T-centre, som jo nu vil få et langt større patient-load. Så jeg tror, at vi skal forberede os på, at der bliver en pukkel af patienter, som skal afvikles det kommende år,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Når det er sagt, så vil de patienter, som behandles med CAR-T-celleterapi i anden linje være mere friske end vores fjerdelinje-patienter, og det betyder færre bivirkninger per patient og formentlig kortere indlæggelser. Nu og her bliver der unægtelig travlt, men fremadrettet vil jeg tro, at anbefalingen kommer til at aflaste og give lavere aktivitet ude på afdelingerne, da en betydelig del af vores patienter vil være observationspatienter frem for patienter i aktiv, kontinuerlig behandling.”
Hæmatologisk Tidsskrift: Er I klar til at give cilta-cel til patienter efter første tilbagefald i dag – eller kræver det mere forberedelse?
”I princippet ville vi sagtens kunne behandle en patient med cilta-cel efter første tilbagefald i dag. Det er der ikke noget, der står til hinder for. Men der er, som nævnt, en række kapacitetsudfordringer, som vi kommer til at skulle forholde os til den kommende tid. Der venter et stort stykke arbejde,” siger Ida Bruun Kristensen.
Håb om helbredelse
Behandling med cilta-cel efter første tilbagefald er testet i fase III-studiet CARTITUDE-4. Studiet har inkluderet patienter, som havde modtaget én til tre tidligere behandlingslinjer, og var refraktære over for lenalidomid. Behandlingen med cilta-cel blev sammenlignet med enten pomalidomid, bortezomib og dexamethason (PVd) eller daratumumab, pomalidomid og dexamethason (DPd) indtil sygdomsprogression. Patienterne i cilta-cel-armen modtog bridging med PVd og DPd forud for behandlingen med cilta-cel.
De primære data fra studiet viser, at cilta-cel reducerede risikoen for sygdomsprogression eller død med 74 procent sammenlignet med standardbehandlingerne (HR=0,26; 95% CI 0,18-0,38; P<0,001). Progressionsfri overlevelse (PFS) ved 12 måneder var 75,9 procent (95% CI 69,4-81,1) i cilta-cel-armen versus 48,6 procent (95% CI 41,5-55,3) i kontrolarmen. Under European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) årsmødet i år blev der præsenteret opdaterede data fra studiet, som viste, at 75 procent af patienterne i cilta-cel-armen fortsat var i live efter 33,6 måneders opfølgning, og HR for OS var 0,55 (95% CI 0,39-0,79; P=0,0009). 30-måneders OS-raten var 76,4 procent i cilta-cel-armen versus 63,8 procent hos patienter, der modtog standardbehandlingerne.
”Det er meget flotte data. Vi ved fra langtidsdata fra CARTITUDE-1-studiet, som har undersøgt cilta-cel i fjerde linje og senere, at omkring en tredjedel af patienterne fortsat var i remission og uden tilbagefald fem år efter endt behandling. Så det samme vil jeg som minimum forvente kommer til at gøre sig gældende for patienter, som får CAR-T-celleterapien i anden linje. En så lang behandlingsfri periode tidligt i sygdomsforløbet er en kæmpestor gevinst for patienterne – både for overlevelsen og livskvaliteten,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Vi håber, at behandlingen med CAR-T-celleterapi viser sig at være kurativ for en del af patienterne. Men data må vise, om vi vores håb bliver en realitet.”
Femårsdata fra fase Ib/II-studiet CARTITUDE-1, som i 2022 førte til markedsføringen af cilta-cel i USA og EU til patienter, der havde fået tre eller flere tidligere linjer, blev præsenteret på det europæiske hæmatologiske selskab EHA’s årsmøde i juni. De opdaterede data viste, at en tredjedel af patienterne forsat var sygdomsfri mere end fem år efter endt behandling uden at have modtaget yderligere anti-cancerterapi.
På hastig fremmarch
Mens glæden over at kunne tilbyde CAR-T-celleterapi til patienter efter første relaps fylder i Danmark lige nu, buldrer udviklingen videre. Der er allerede flere igangværende fase III-studier, der undersøger potentialet ved CAR-T-celleterapi helt fremme i første linje.
Ét af disse studier er CARTITUDE-5, som ser på bortezomib, lenalidomid og dexamethason (VRd) efterfulgt af cilta-cel versus VRd efterfulgt af lenalidomid og dexamethason (Rd) blandt patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke er kandidater til autolog stamcelletransplantation (ASCT). Og så er der CARTITUDE-6, der undersøger daratumumab, bortezomib, lenalidomid plus dexamethason (DVRd) efterfulgt af cilta-cel versus DVRd efterfulgt af ASCT blandt nydiagnosticerede myelomatosepatienter, som er ASCT-kandidater.
”Erfaringer fra al myelomatosebehandling siger, at vi – hvis det er muligt – skal bruge den bedste og mest effektive behandling først, da patienterne er i bedst almen tilstand tidligt i forløbet, og ikke alle patienter, når til anden – eller tredje linje. Så med reference til den erfaring tror jeg, at CAR-T-celleterapi kan finde en plads i første linje, hvis data og pris vel at mærke tillader det,” har Ida Bruun Kristensen tidligere udtalt i en artikel til Hæmatologisk Tidsskrift.
Læs mere om CAR-T-celleterapiers potentiale tidligt i behandlingsforløbet her.
Medicinrådet estimerer, at cilta-cel kan give en sundhedsgevinst på 2,6-4,5 QALY, og forlænge patienternes levetid med tre til fem år. Cilta-cel gives som engangsbehandling, som koster 2,9 millioner kroner. De samlede meromkostninger ved behandling med cilta-cel beregnes til at være cirka 1,0-1,4 mio. kr. Omkostningerne er baseret på offentlige listepriser. Der er forhandlet en rabat, som efter virksomhedens ønske er fortrolig, og de reelle omkostninger er derfor lavere, oplyser Medicinrådet.
