Tredje gang er lykkens gang: Medicinrådets anbefaling af DaraLenDex glæder myelomatose-læger
Nu har Medicinrådet åbnet op for, at patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke er egnede til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, kan behandles med Darzalex (daratumumab) i kombination med lenalidomid og dexamethason (DaraLenDex). Det er en behandling, som læger og patienter har sukket efter at få lov til at tage i bruge i flere år, og anbefalingen vækker derfor stor glæde.
Medicinrådet vurderede første gang DaraLenDex tilbage i januar 2023. Dengang afviste rådet behandlingen med begrundelsen, at den ville være forbundet med for høje omkostninger for sundhedsvæsenet. Afgørelsen blev mødt med frustration og harme hos læger og patientrepræsentanter. I januar 2024 blev anbefalingen revurderet, men Medicinrådet fandt ikke anledning til at ændre anbefalingen – og det til trods for, at firmaet havde budt ind med en ny pris.
Men nu har piben fået en anden lyd. Her i tredje runde har Medicinrådet besluttet at anbefale DaraLenDex. Og den beslutning bliver taget rigtig positivt imod.
”Det er en glædelig nyhed for landets myelomatosepatienter at DaraLenDex nu er godkendt i første linje svarende til internationale anbefalinger,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge ved Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitetshospital (OUH) og forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG).
Det er hendes kollega, Thomas Lund, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved OUH, helt enig i.
”Det er rigtig godt. DaraLenDex er en veltålt og effektiv behandling, som jeg forventer, at hovedparten af de ældre, ikke-transplantationsegnede patienter kommer til at få fremover, siger han.
Det er prisen, som har været tungen på vægtskålen. Medicinrådet skriver, at en anbefaling af DarLenDex med nuværende pristilbud samlet set forventes at medføre væsentlige besparelser i sundhedsvæsenet, og derfor anbefaler Medicinrådet DaraLenDex, lyder det.
Med anbefalingen forventer Medicinrådet, at 90 procent af patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke er kandidater til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, fremover vil modtage en daratumumab-baseret behandling i første linje.
Ude med riven
Da Medicinrådet tilbage i januar 2023 for første gang afviste DaraLenDex skabte det, som nævnt, stor furore. I en artikel i Hæmatologisk Tidsskrift kaldte professor og overlæge Torben Plesner fra hæmatologisk afdeling på Vejle Sygehus afvisningen for et kæmpe tab og rådets beslutning for chokerende. Indignationen var ikke til at tage fejl af.
”Ud fra en faglig vurdering giver rådets beslutning ingen mening, men hvis man anskuer processen som en gidselaktion, hvor rådet kæmper med et medicinalfirma om prisen på et lægemiddel med patienterne som gidsler, så giver det perfekt mening. Men det er meget ubehageligt, at patienternes liv sættes på spil i denne kamp,” lød det dengang.
Dansk Myelomatose Forening var ligeledes ude med riven, og mente, at Medicinrådet i sin vurdering havde underkendt den overlevelsesgevinst, der var forbundet med behandlingen. En kritik daværende formand for Medicinrådet, Steen Werner Hansen, efterfølgende forholdt sig til og afviste.
Mere veltålt behandling
Patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke er kandidater til autolog stamcelletransplantation, har i forvejen adgang til daratumumab sammen med bortezomib, melphalan og prednison DaraBorMelPred og til bortezomib plus lenalidomid og dexamethason (BorLenDex).
Torben Plesner har tidligere udtalte sig om potentialet ved DaraLenDex i forbindelse med, at behandlingen blev afvist i januar 2023. Dengang sagde han blandt andet: ”(…)DaraLenDex-kombinationen er er så uendeligt meget bedre end alt andet, vi har i skuffen til denne her patientgruppe. Og med færre bivirkninger og færre fremmøder på sygehuset til behandling.”
Helt så begejstrede er Medicinrådet ikke. I anbefalingen skriver rådet, at DaraLenDex kan bremse udviklingen af sygdommen i en periode og forlænge patienternes liv i samme grad som de nuværende behandlinger.
”Medicinrådet har gennemgået evidensen, og er nået frem til, at de tre behandlingsregimer er lige effektive. Det har jeg ikke noget grundlag for at modsige mig. Men der er til gengæld ingen tvivl om, at DaraLenDex har en bivirkningsprofil som generelt er nemmere for patienterne at håndtere. Og hvis man kan få en ligeså god behandling med færre bivirkninger, så er det da helt sikkert et tilbud, jeg til en hver tid gerne ville tage imod, hvis jeg var patient,” siger Thomas Lund.
Medicinrådet lægger i anbefalingen vægt på, at DaraLenDex har en bivirkningsprofil, der er forskellig fra de nuværende behandlinger. Det er ifølge rådet ikke muligt at fastslå, om det er DaraLenDex, DaraBorMelPred eller BorLenDex, der giver flest grad ≥3 toksicitet. Men der er mere hæmatologisk toksicitet ved behandling med DaraLenDex og DaraBorMelPred, mens behandling med BorLenDex er forbundet med større forekomst af perifer neuropati, som er en hyppig årsag til dosisafbrydelse i dansk klinisk praksis, lyder det.
”Der kan stadig være patienter, som er bedre tjent med at få DaraBorMelPred-kombinationen. Bortezomib udskilles ikke gennem nyren – det gør lenalidomid til gengæld. Så for patienter med labil nyrefunktion, kan en kombination med bortezomib være bedre. Men det er min klare formodning, at langt de fleste ældre patienter vil fremadrettet blive behandlet med DaraLenDex,” siger Thomas Lund.
Usikker metode
DaraLenDex er undersøgt i første linje i fase III-studiet MAIA (MMY3008), som har inkluderet 737 patienter med nydiagnosticeret myelomatose med en medianalder på 73 år. Knap halvdelen af patienterne var ≥75 år. De blev randomiseret 1:1 til lenalidomid plus dexamethason eller DaraLenDex. Behandlingen fortsatte indtil progression eller uacceptabel toxicitet. Studiets primære endepunkt var progressionsfri overlevelse (PFS) og samlet overlevelse (OS).
Primæranalysen, der blev gennemført efter en median opfølgning på 28 måneder, viste, at de patienter, som modtog DaraLenDex fik en 44 procents reduktion i risiko for sygdomsprogression eller død (HR=0,56; 95% CI 0,43-0,73; P<0,0001). Efter 64 måneders opfølgning var PFS 61,9 måneder i DaraLenDex-armen versus 34,4 måneder i kontrolarmen (HR=0,55; 95% CI 0,45-0,67). Tillæg af daratumumab løftede ligeledes OS signifikant. Ved en median opfølgning på 56 måneder sås således en forbedring i OS på 32 procent (HR=0,68; 95% CI 0,53-0,86; P=0,0013). Efter 64 måneder var forbedringen fortsat til stede (HR=0,66; 95% CI 0,53-0,83).
Der er desuden gennemført en subgruppeanalyse i MAIA-studiet, der har undersøgt patienternes livskvalitet. Den viser, at patienterne opnåede en forbedret livskvalitet, når de fik tillagt daratumumab til behandlingen med lenalidomid og dexamethason. Læs mere om subgruppeanalysen her.
For at sammenligne effekten af DaraLenDex med de nuværende førstelinjebehandlinger har det ansøgende firma foretaget en indirekte sammenligning over for flere komparatorer. En metode, der er forbundet med en del usikkerhed.
