Skip to main content

Logo for hæmatologisk tidsskrift

- først med nyheder om medicin


Medicinrådsformand forsvarer afvisning af Daratumumab

Medicinrådsformand Steen Werner Hansen er ikke overrasket over kritikken af rådets nylige afvisning af Darzalex (daratumumab) sammen med LenDex i første linje til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, der ikke er egnede til stamcelletransplantation, men han afviser indholdet af kritikken.

Umiddelbart efter rådsmødet sidst i januar reagerede professor Torben Plesner fra hæmatologisk afdeling på Vejle Sygehus ved at kalde afvisningen af DaraLenDex for ”chokerende” og ”et kæmpe tab for patienterne” (læs artiklen her). Og i denne uge har Dansk Myelomatose Forening også meldt sig på banen og rettet en skarp kritik af rådets beslutning. ”Det nærmer sig i vores optik en opstilling uden hold i virkeligheden. Og vi mener, at der er noget helt galt i den rapport, som sekretariatet har udarbejdet til Medicinrådet”, udtaler foreningens formand Carsten Levin i denne artikel.

Medicinrådsformand Steen Werner Hansen mener ikke, at rådet har trådt ved siden af ved at afvise DaraLenDex i første linje til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, der ikke er egnede til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Det er den rigtige beslutning, når effekten af DaraLenDex på overlevelsen holdes op imod prisen, siger formanden.

”Det kommer ikke bag på mig, at beslutningen er blevet mødt med kritik. Det vidste vi godt, at den ville blive efter gennemgangen i Medicinrådet. Jeg kan godt forstå, at fagfolk og patienter forholder sig til og har stærke holdninger til lige netop deres område, men Medicinrådets opgave er at få mest sundhed for pengene. Og sammenlignet med de nuværende standardbehandlinger vi har i Danmark til patientgruppen, så giver DaraLenDex kun en meget marginal effekt på overlevelsen, og derfor bliver behandlingen simpelthen for dyr.”

”Danske myelomatosepatienter har allerede adgang til en rigtig god førstelinjebehandling, så rådets anbefalingen afspejler, at det er svært at vise, at DaraLenDex har en betydelig mereffekt i forhold til den behandling, vi har i dag.”

Ingen betydende forskel

I sin kritik af Medicinrådets afvisning af DaraLenDex peger Torben Plesner på, at behandling med DaraLenDex upfront giver progressionsfrie - og samlede - overlevelsesgevinster i en størrelsesorden, som ikke tidligere er set i den pågældende patientgruppe. DaraLenDex er undersøgt i fase III-studiet MAIA, hvor kombinationsbehandlingen er sammenlignet med LenDex. Ved 64-måneders opfølgning var den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) 61,9 måneder i daratumumab-armen, mens den var 34,4 måneder i kontrolarmen (HR=0,55; 95 % CI 0,45-0,67). Daratumumab viste også markant effekt på den samlede overlevelse (OS) efter 64-måneders opfølgning (HR=0,66; 95 % CI 0,53-0,83).

I anbefalingen skriver Medicinrådet, at det ikke finder det dokumenteret, at effekten af DaraLenDex på patienternes levetid er bedre end den effekt, der ses ved de nuværende standardbehandlinger. Og den konklusion holder Steen Werner Hansen fast i.

”Fagudvalgets gennemgang viser, at det ikke er muligt at dokumentere en betydelig forskel i samlet overlevelse på tværs af behandlingerne. Indirekte sammenligner er selvfølgelig altid behæftet med usikkerhed, men ser vi på de tal, der er sammenlignet i rapporten, så er der en forskel på 0,02 QALY. Og det er jo ingenting,” siger Steen Werner Hansen.

”Jeg kan ikke sige, hvor stor en QALY-forskel, der skal være, førend vi vil anbefale en ny behandling. Det varierer fra situation til situation. QALY-metoden er – ligesom alle andre metoder – behæftet med usikkerheder. Det kan man ikke undgå, og de usikkerheder må vi leve med. Når der nu ikke kan påvises en større effektgevinst ved DaraLenDex, så kunne firmaet jo være kommet os i møde ved at sænke prisen på daratumumab. Det har de haft mulighed for.”  

*De nuværende ´standardbehandlinger i første linje til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke egner sig til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte er daratumumab i kombination med Velcade (bortezomib), melphalan og prednison (DaraBorMelPred) eller bortezomib kombineret med lenalidomid og dexamethason. Eller alternativt lenalidomid og dexamethason (LenDex) til patienter, der ønsker ren peroral behandling.

Stoler på rapporten

Af anbefalingen fremgår det, at den estimerede mediane OS for DaraLenDex, DaraBorMelPred og BorLenDex baseret på ansøgers indsendte data er henholdsvis 103 måneder, 73,8 måneder og 74,9 måneder. Medicinrådet vurderer imidlertid, at ”de ekstrapolerede kurver for DaraLenDex, som er baseret på studiedata, giver urealistisk høje OS-værdier”. Rådet vælger derfor at anvende estimater fra en såkaldt netværks-metaanalyse (NMA) til at estimere OS for de relevante behandlingsregimer. ”Det giver et mere plausibelt billede i forhold til forventningen af behandlingen,” lyder det. Ved at bruge denne tilgang bliver den mediane OS for alle behandlingerne 81,0 måneder.

Hvordan kan der være så stor forskel på ekstrapolerede studiedata og de OS-estimater, man kommer frem til ved at anvende NMA’en?

”Når man laver ekstrapolationer, så lægger man forskellige forudsætninger ind – som man kan tage stilling til. Jeg har ikke siddet med under sagsbehandlingen, men jeg ved, at fagudvalget har været involveret i at tage stilling til, hvilke forudsætninger, der er mest plausible at anvende. Jeg kender ikke til de konkrete overvejelser, men i Medicinrådet stoler vi på det, der står i rapporten. Og så skal det siges, at vi ofte ser, at firmaet anlægger den mest positive tilgang til data, mens vi er nødt til at have en mere forsigtig tilgang, fordi vi skal forholde os til, hvordan vi får mest sundhed for pengene,” siger Steen Werner Hansen.  

Hvorfor vurderer Medicinrådet, at data fra MAIA-studiet giver urealistisk høje OS-værdier?

”Jeg kan ikke gå så meget ned i detaljerne. For så meget indsigt har jeg ikke. Det er fagudvalget eller sekretariatet, der ved det. Men der er en god forklaring på det,” siger Steen Werner Hansen.

Hæmatologisk Tidsskrift har rakt ud til formanden for fagudvalget vedr. knoglemarvskræft under Medicinrådet, Ulf Christian Frølund, for at få ham til at forholde sig til den faglige argumentation i anbefalingen af DaraLenDex. Han svarer tilbage, at han ikke har nogen uddybende kommentarer.

Målgruppen for DaraLenDex er i reglen ældre og skrøbelige patienter, for hvem det er en byrde at skulle møde op på hospitalet og få ugentlige indsprøjtninger med Velcade. Jf. MAIA-studiet ville patienterne vinde noget på overlevelsen og opnå en bedre livskvalitet ved at få DaraLenDex i første linje. Hvorfor skal danske patienter ikke have den mulighed?

”Jeg kan godt følge rationalet – hvis prisen på lægemidlet altså havde været væsentligt lavere. Men vi er nødt til at se på den samlede vurdering, og tage stilling til, hvad vi får for pengene i forhold til, hvor vi ellers bruger penge i sundhedsvæsenet.” siger Steen Werner Hansen.

”Jeg håber, at firmaet vender tilbage med en besparelse. Nu har vi brugt daratumumab i mange år i Danmark, og bruger i omegnen af en halv milliard om året på lægemidlet. Så jeg synes, at firmaet skal overveje, om det ikke er på tide at give betydelig rabat.”

Neuropati er et problem

En del af den kritik som Dansk Myelomatose Forening fremsætter går på Medicinrådets vurdering af bivirkninger ved de forskellige behandlingskombinationer. I anbefalingen konkluderes det, at det ikke er muligt at afgøre, hvilken af behandlingskombinationerne, der giver flest grad ≥ 3 uønskede hændelser. Foreningen peger på, at mange patienter, der får Velcade, efter kort tids behandling får neuropatiske skader i for eksempel fingre og tæer, og at smerterne betyder, at en del patienter er nødsaget til at afbryde behandlingen helt eller skrue ned for dosis. Behandlingskombinationer, der inkluderer Velcade, er derfor ikke et rimeligt førstevalg, når nu der findes et mere potent alternativ, som er mere veltålt, og som ikke giver alvorlige og varige mén, lyder foreningens indvending.

”Når vi ser på bivirkningsopgørelser fra studierne, så er det svært at konkludere, at der skulle være betydelige forskelle de forskellige behandlinger imellem. Vi er bekendte med patienterfaringer, og vi ved, at neuropati kan være et problem. Vi ved imidlertid også, at både læger og patienter i mange tilfælde siger, at bivirkningerne kan håndteres ved dosisreduktion. Og vi har ikke belæg for at sige, at dosisreduktion giver en dårligere behandling,” siger Steen Werner Hansen.

”Vi ønsker altid at give den bedste behandling med færrest bivirkninger, hvis prisen er rimelig set i forhold til den nuværende behandling. Men igen: I dette tilfælde er prisen for høj, når vi vægter det samlet.”

Et samlet behandlingstilbud

I anbefalingen lægger Medicinrådet vægt på prissætningen. Det lyder således i afvisningen, at prisen på DaraLenDex er markant højere end de nuværende standardbehandlinger, og at ”en anbefaling af DaraLenDex vil derfor være forbundet med for høje omkostninger for sundhedsvæsenet, og Medicinrådet opfordrer lægemiddelvirksomheden til at sænke prisen på behandlingen.”

Lenalidomid er for nylig gået af patent. Så den, ifølge Medicinrådet for høje pris på DaraLenDex, er drevet af prisen på daratumumab. Den eksakte pris, som Amgros har forhandlet sig til hos firmaet, er hemmelig for offentligheden, men ifølge Torben Plesner er prisen på daratumumab cirka 500.000 kroner per patient årligt efter det første års behandling. Det første halve år er behandlingen dyrere, da den administreres mere hyppigt.

Daratumumab er godkendt i første linje sammen med BorMelPred. Denne behandling administreres kun i en begrænset periode, da patienternes knoglemarv ellers tager skade, og de risikerer at udvikle akut leukæmi. Så efter noget tid overgår patienterne til at få daratumumab alene. DaraBorMelPred er undersøgt overfor BorMelPred i fase III-studiet ALCYONE. Den mediane behandlingsvarighed hos patienter, som fik daratumumab, var 14,7 måneder. I MAIA-studiet var den mediane varighed af behandling med daratumumab 47,5 måneder. Ved at anbefale DaraLenDex som førstelinjemulighed ville man således kunne forvente at have udgifter til daratumumab i 33 måneder mere, end det er tilfældet med DaraBorMelPred.

Hæmatologisk Tidsskrift: Betyder det så, at hver gang en behandling med daratumumab virker bedre end DaraBorMelPred, så vil den blive afvist med argumentet om, at prisen er for høj?

”Nej, sådan kan man ikke se på det. Vi har lagt til grund, at netværksanalysen ikke viser en tydelig forskel i den samlede overlevelse uanset, hvor lang tid man har behandlet. Det kan godt være udtryk for, at næste linje behandling også er effektiv. Man må betragte det samlede behandlingstilbud i – og ikke blot betragte en enkelt behandling. Og samlet set mener vi, at vi har en rigtig god behandling af myelomatose i Danmark,” siger Steen Werner Hansen.

Hvordan tager Medicinrådets beregninger højde for, at patienter, der får DaraLenDex formentlig vil være i stand til for eksempel at gå på arbejde og i betydelig grad undgå indlæggelser på sygehuset?

”Det er spekulativt. Det er de svageste og de dårligste patienter, og gennemsnitsalderen ved debut af myelomatose er 70 år. Så jeg vil tillade mig at stille spørgsmål ved, hvor stor en betydning det kan have i en samlet vurdering,” siger Steen Werner Hansen.

Hæmatologisk Tidsskrift forsøger at række ud til Medicinrådets Sekretariat for at få svar på de dele af kritikken, som Steen Werner Hansen er for langt væk fra den faglige sagsbehandling til at kunne forhold sig til i detaljer.

Chefredaktører

Kristian Lund
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Nina Vedel-Petersen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Nordisk annoncedirektør

Marianne Østergaard Petersen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Adresse

Schæffergården
Jægersborg Alle 166
2820 Gentofte
CVR: 37 21 28 22

Kontakt

Annoncer
Jobannoncer
Kontaktinfo
Abonnement, kontakt:
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Redaktionschef

Helle Torpegaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Journalister

Anne Mette Steen-Andersen - redaktionel udviklingsleder

Bo Karl Christensen, redaktionsleder
Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Maiken Skeem – hjerte-kar, sundhedspolitik
Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
Henrik Reinberg Simonsen - almen praksis, allround
Christina Alfthan - patientrettigheder

Tilknyttede journalister

Natacha Houlind Petersen - allround
Sofie Korsgaard - redaktør, printmagasiner
Berit Andersen – psykiatri
Jette Marinus - respiratorisk
Maria Cuculiza - kultur
Gurli Marie Kløvedal Hagerup - sundhedspolitik
Gorm Palmgren - onkologi
Hani Abu-Khalil - allround
Anne Westh - allround
Stephanie Hollender - allround
Thomas Telving - allround

Kommerciel afdeling

Annoncekonsulent
Malene Laursen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Annoncekonsulent
Helle Hviid
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Salgskonsulent, Sverige
Annika Östholm
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Webinarer
Majbritt Laustrup
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Administrativ koordinator
Anette Kjer Overgaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Konference koordinator
Christina Ludvig
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Projektledere
Susanne Greisgaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
Lisbet Møller Helweg
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Research
Birgitte Gether