SUNMO stadfæster: Konventionel kemoterapi bør erstattes af nye kombinationer ved fremskreden LBCL

ICML: Som det tredje fase III-studie i rækken inden for relativt kort tid viser SUNMO, at ikke-transplantationsegnede patienter med tilbagefald af storcellet B-cellelymfom opnår en signifikant reduceret risiko for progression og død, når de får nye behandlingskombinationer frem for konventionel kemoterapi. SUNMO er et flot proof of concept-studie, og samtidig endnu et testamente om, at vi bør afholde os fra konventionel kemoterapi, siger flere fremtrædende læger. 

De primære resultater fra SUNMO blev præsenteret som late breaking abstract (LBA) ved den internationale konference for malignt lymfom (ICML 2025) i Lugano i midten af juni (abstract #LBA3).

Patienterne i studiet blev randomiseret til enten Lunsumio (mosunetuzumab) plus Polivy (polatuzumab vedotin) eller til rituximab plus GemOx (R-GemOx), og data viser signifikant forbedring af den progressionfri overlevelse (PFS) til fordel for mosunetuzumab-polatuzumab (HR=0,41; 95% CI 0,28-0,61; p<0,0001). 51,4 procent af patienterne i den eksperimentelle arm fik komplet respons (CR), mens det var tilfældet for 24,3 procent i kontrolarmen.

”SUNMO er et flot proof-of-concept-studie, der demonstrerer, at kombinationen af et bispecifikt antistof og et antistoflægemiddelkonjugat (ADC) forbedrer PFS signifikant for patienter, som får tilbagefald af storcellet B-cellelymfom, og som aktuelt ikke er dækket af CAR-T-indikationen,” siger Martin Hutchings, professor og leder af den hæmatologiske fase I-enhed på Rigshospitalet.

”Mosunetuzumab er nok det mindst potente af de bispecifikke CD3/CD20 antistoffer. Det er primært udviklet til indolente lymfomer. Til gengæld er det sikkert, og kan administreres ambulant. Polatuzumab er på samme måde en relativt svag B-celle ADC. Det har vist sig at være en succesfuld kombinationspartner, men virker ikke som single agent. Til trods for, at man i SUNMO har kombineret to ’svage’ stoffer, så er effekten på PFS meget overbevisende. Men der er ingen tvivl om, at mere potente kombinationer ville gøre det langt bedre.”

Kemoterapi dømt ude

SUNMO skal ses i sammenhæng med to andre fase III-studier, som også for nylig har rapporteret data. Under det netop afholdte europæiske hæmatologi-årsmøde EHA 2025 blev der således præsenteret primære data fra POLARGO-studiet, der har sammenlignet polatuzumab vedotin plus R-GemOx med R-GemOx alene i en lignende patientpopulation. Og ved EHA 2024 rapporterede STARGLO-studiet, som har undersøgt glofitamab plus GemOx versus R-GemOx, primære data, og ved ICML i år, konsoliderede toårsdata fra studiet de primære fund. I både POLARGO og STARGLO sås en signifikant reduktion i risiko for progression og død (omkring 60 procent) ved tillæg af moderne lægemidler til konventionel kemoterapi.  

”De tre studier bekræfter alle – og det endog meget overbevisende –, at konventionel kemoterapi med eller uden rituximab ikke er en særlig god behandling til ikke-transplantationsegnede patienter med tilbagefald af storcellet B-cellelymfom. Som bridging virker GemOx fint. Behandlingen giver ofte en opbremsning i sygdommen, og kan købe patienter tid, inden de for eksempel skal have CAR-T-behandling. Men som selvstændig behandling er GemOx ikke særlig anvendelig. Det kan vi sige med stor sikkerhed nu,” siger Martin Hutchings.

”Det vil undre mig meget, hvis vi ikke får adgang til i hvert fald én af de her behandlingskombinationer i anden linje herhjemme inden for en relativt nær fremtid. Det er randomiserede data, og de nye kombinationer er holdt op imod den standard vi bruger i Danmark. Så det bliver meget svært for Medicinrådet at forbigå.”

Glofitamab plus GemOx ligger aktuelt til vurdering i Medicinrådet (STARGLO red.). Medicinrådet oplyser, at det forventer en afgørelse i sagen i november i år.

Det er vejen frem

Det er selvfølgelig ikke muligt at foretage en direkte sammenligning af POLARGO, STARGLO og SUNMO, men ifølge Martin Hutchings peger alt dog på, at en kemofrie strategi er en mere farbar vej end henholdsvis tillæg af et ADC og et bispecifikt antistof til konventionel kemoterapi.

”Et bispecifikt antistof sammen med et ADC er længder bedre end kemo-baseret kombinationsbehandling, og det er det af den simple grund, at det giver en bedre benefit-risk-ratio. Ser vi på SUNMO, har vi to ’svage’ stoffer, der sammen performer lige så godt, som glofitamab eller polatuzumab plus en masse kemoterapi. Det synes jeg viser, at det at kombinere et bispecifikt antistof med et ADC er vejen frem,” siger han.

Judit Mészáros Jørgensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital, ser ligeledes en fordel ved at undgå konventionel kemoterapi.

”Fordelen ved SUNMO versus STARGLO er, at man i SUNMO har anvendt et kemofrit behandlingsregime. Det gør bivirkningsprofilen mere fordelagtig, og så kan mosunetuzumab-polatuzumab formentlig tilbydes til de af vores patienter, der ikke kan tåle kemoterapi,” siger hun.

Potente kombinationer

Om det så er den kombinationsstrategi, der anlægges i SUNMO, som er den rette, det stiller Martin Hutchings sig meget tvivlende overfor.

”For langt de fleste patienter, som får deres første relaps, er der ingen grund til at vælge en svag kombination frem for en mere potent. Måske til de ældre og skrøbelige patienter, men til en 65 årig patient i god almen tilstand ville jeg til enhver tid foretrække at give nogle af de mere potente kombinationer, som også er under afprøvning, og hvor CR-raterne i nogle tilfælde ligger på omkring 90 procent,” siger han.  

Fase Ib-studiet LOTIS-7 er ét af de studier, som afprøver en mere potent bispecifik antistof-ADC-kombination. Her fik patienter med B-celle non-Hodgkin lymfom (B-NHL) Zynlonta (loncastuximab tesirine) plus glofitamab, og i de senest rapporterede data viser kombinationen en CR-rate på knap 87 procent i den tungt behandlede population. Fase Ib/II-studiet NP39488 er et andet eksempel på et pågående studie, som afprøver en potent kombination, nemlig glofitamab plus polatuzumab. Her ligger CR-raten på omkring 60 procent.

”Patienterne i begge studier er mere sammenlignelige med de patienter, vi i dag giver CAR-T-celleterapi efter første relaps. Med det forbehold, at data fra LOTIS-7 stadig er tidlige, og studiet har inkluderet få patienter, så vil jeg sige, at jeg aldrig før har set så god en udfordrer til CAR-T i anden linje,” siger Martin Hutchings.

Banebrydende forandringer

Flere steder i verden har patienter med storcellede B-cellelymfomer adgang til polatuzumab sammen med R-CHP i første linje på baggrund af POLARIX-studiet, så her er kombinationer med polatuzumab i de senere linjer mindre interessante.

”Det taler for at satse på den kombination, der gives i LOTIS-7 – eller på nogle af de nye kombinationer med endnu mere potente ADC’er, som vi vil se de kommende år. Der er et væld af ADC’er under udvikling, og de har payloads, som er langt potente end, hvad vi har set hidtil,” siger Martin Hutchings. 

Judit Mészáros Jørgensen tilføjer:

”Landskabet for behandling af relaps eller refraktære storcellede B-cellelymfomer gennemgår banebrydende forandringer, og flere og flere nye kombinationer og nye behandlinger er på vej. Det bliver spændende at se, hvordan og i hvilken rækkefølge vi kan tage de nye behandlinger i anvendelse – hvis altså de bliver anbefalet af Medicinrådet,” siger hun.

Læs mere om LOTIS-7 her, og læs mere om NP39488 her.

Mere om SUNMO

SUNMO har inkluderet 208 patienter med relaps eller refraktær LBCL, som havde fået minimum én tidligere behandlingslinje. Patienterne var ikke kandidater til transplantation. 43,8 procent af patienterne havde kun fået én tidligere behandlingslinje, 73,6 procent havde primær refraktær sygdom. De blev randomiseret 2:1 til otte seriers mosunetuzumab plus polatuzumab vedotin (M-Pola) hver 21. dag (n=138) eller R-GemOx hver 14. dag (n=70). Det primære endepunkt var PFS)og samlet responsrate (ORR), mens sekundære endepunkter inkluderede samlet overlevelse (OS).

Efter en median opfølgning på 23,2 måneder (0-32) var de primære endepunkter mødt. PFS var signifikant forbedret med en median PFS på 11,5 måneder (95% CI 5,6-17,6) for M-Pola versus 3,8 måneder (95% CI 2,9-4,1) for R-GemOx. PFS-fordelen var konsistent på tværs af undergrupper, inklusiv patienter, som havde fået andenlinjebehandling (HR=0,38; 95% CI 0,22-0,67) og patienter med primær refraktær sygdom eller tidligt relaps (HR=0,44; 95% CI 0,29-0,67).

OS-data var ikke modne på tidspunktet for data-cutoff, men interimanalyse demonstrerede en trend til fordel for M-Pola (HR=0,80; 95% CI 0,54-1,20). ORR var signifikant forbedret med M-Pola versus R-GemOx (70,3 procent vs 40,0 procent; p<0,0001).

Blandt patienter, der kunne evalueres for safety-outcomes (M-Pola, n=135; R-GemOx, n=64), havde patienter i M-Pola-armen mediant fået otte behandlingsserier, mens det mediane antal var fem i R-GemOx-armen. 25,9 procent af patienterne i M-Pola-armen fik CRS (grad 1, 21,5 procent; grad 2, 3,7 procent; grad 3, 0,7 procent). Der blev ikke rapporteret nogen tilfælde af ICANS. Andelen af grad 3 og 4 bivirkninger (AEs) var sammenlignelig mellem armene (58,5 procent vs 57,9 procent), og det samme gjaldt andelen af grad 5 AEs (5,2 procent vs 6,3 procent). Der blev observeret markant færre tilfælde af trombocytopeni (8,9 procent vs 65,6 procent) og perifer neuropati (24,4 procent vs 42,2 procent) med M-Pola sammenlignet med R-GemOx.