Ny medicinrådsvejledning kan ændre førstevalget for ældre og skrøbelige myelomatosepatienter
En ny behandlingsvejledning fra Medicinrådet peger på CD38-baserede firestofregimer som førstevalg til størstedelen af ikke-transplantationsegnede patienter med myelomatose. Det vækker stor glæde blandt lægerne - men behandlingerne risikerer fortsat ikke at komme ud til patienterne.
Danske myelomatose-læger har længe sukket efter CD38-baserede firestofbehandlinger i første linje til den brede myelomatosepopulation. I efteråret 2025 var skuffelsen således stor, da Medicinrådet afviste Darzalex (daratumumab) plus VRd (Dara-VRd) som behandling til de yngre og HDT-egnede patienter. Men nu har piben måske fået en anden lyd.
Medicinrådet har efter det seneste rådsmøde publiceret en ny behandlingsvejledning (evidensgennemgang) vedrørende lægemidler til nydiagnosticerede patienter med myelomatose, der ikke er egnede til HDT.
Heraf fremgår det, at cirka 60 procent af patienterne skal behandles med Dara-VRd eller søsterpræparatet Sarclisa (isatuximab) plus VRd (Isa-VRd).
”Det er et kæmpe fremskridt, at Medicinrådet nu lægger op til, at vi kan bruge CD38-baserede firestofregimer til de ikke-transplantationsegnede patienter i første linje. Det er vi rigtig glade for. Vi har ønsket det længe, og vi er klar til at gå i gang, så snart det forhåbentligt bliver endeligt godkendt,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).
De resterende 40 procent af patienterne vurderes ikke at skulle behandles med bortezomib grundet enten alder (≥80 år), funktionsniveau (PS≥2) eller kontraindikation, herunder eksisterende svær perifer neuropati.
For disse patienter anføres daratumumab plus lenalidomid og dexamethason (DaraLenDex) som mulighed. Alternativt LenDex alene, hvis patienten ikke tåler behandling med et CD38-antistof.
Pris kan stadig ændre billedet
Om de CD38-baserede firestofregimer bliver ny førstelinjestandard herhjemme er imidlertid fortsat usikkert.
På baggrund af det kliniske sammenligningsgrundlag udarbejder Medicinrådet de omkostningsanalyser, der udgør grundlaget for lægemiddelrekommandationen – som er dén, lægerne skal behandle efter.
Rådet kan i princippet undlade at anbefale nogen af de ligestillede behandlinger, hvis alle de priser, firmaerne tilbyder, vurderes at være for høje i forhold til andre ligestillede lægemidler eller dokumenteret effekt.
”Dette er især relevant for lægemidler, som ikke allerede er anbefalet af Medicinrådet til den relevante indikation,” fremgår det af evidensgennemgangen.
Isa-VRd blev vurderet på det seneste rådsmøde og endte med at blive afvist. Begrundelsen lyder, at der er usikkerhed om behandlingens effekt på overlevelsen (OS), og at den samtidig er væsentligt dyrere end de eksisterende standardbehandlinger.
Hæmatologisk Tidsskrift har rakt ud til Medicinrådet for at få svar på, hvordan situationen skal tolkes:
På den ene side vurderer rådet, at 60 procent af nydiagnosticerede myelomatosepatienter, der ikke er HDT-egnede, skal have Dara-VRd eller Isa-VRd, men på den anden side har man netop afvist Isa-VRd til samme population?
Medicinrådet giver følgende skriftlige forklaring:
”I behandlingsvejledningen har Medicinrådet alene taget stilling til den kliniske effekt samt bivirkninger ved lægemidlerne til patientgruppen. I den kliniske rækkefølge tages ikke stilling til prisen. Derfor indgår Isa-VRd og Dara-VRd, selvom de aktuelt ikke er anbefalede af Medicinrådet."
”Efter næste udbud vedrørende de lægemidler, der indgår i den opdaterede behandlingsvejledning, tager Rådet stilling til opdatering af lægemiddelrekommandationen, herunder om Isa-VRd og Dara-VRd kan anbefales som standardbehandling via lægemiddelrekommandationen. Det vil afhænge af virksomhedernes pristilbud.”
Medicinrådet oplyser, at den opdaterede lægemiddelrekommandation træder i kraft senest 1. januar 2027.
Klinisk gevinst er ikke nok
Selvom Medicinrådet i sine afvisninger af Dara-VRd og Isa-VRd stiller spørgsmål ved behandlingernes reelle gevinst for patienterne, er der ingen tvivl blandt de behandlende læger.
Her er der bred enighed om, at CD38-baserede firestofregimer klart er at foretrække som førstevalg – både til HDT-egnede og ikke HDT-egnede patienter. Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og lektor ved Købehavns Universitet, har for eksempel udtalt følgende om regimernes potentiale i den brede myelomatosepopulation:
”(…) Hvis vi får mulighed for at tilbyde de her fantastisk effektive og veltålte behandlinger på et tidspunkt, hvor sygdommen er mere følsom for behandling, så vil det være et gennembrud, og noget der kan bringe sygdommen i ro i årevis. Det er jo ikke en kurativ strategi, men for ældre patienter kan det måske betyde, at de kun får brug for denne ene behandling – og ikke skal ud i en masse behandlingsskift (…)”
Ida Bruun Kristensen pointerer ligeledes, at data fra registreringsstudierne bestemt taler for at gøre de CD38-baserede firestofregimer til førstevalg både blandt yngre og ældre myelomatosepatienter.
”Det er meget overbevisende data, og set fra et fagligt synspunkt er der ingen tvivl om, at firestofregimerne er de mest effektive behandlinger, vi har til rådighed i dag. Det er der også bred enighed om i internationale guidelines. Men fagligheden er jo ikke dét eneste, der spiller ind, når der skal træffes beslutninger. Økonomi er altid en faktor, og her ved vi endnu ikke, hvordan tingene falder ud,” siger hun.
Efter cirka fem års opfølgning viste registreringsstudiet for Isa-VRd (IMROZ), at Isa-VRd reducerede risikoen for progression eller død med 40 procent sammenlignet med VRd alene. Dara-VRd-kombinationen er testet i fase III-studiet CEPHEUS, og her viste forskerne, at risikoen for progression eller død var 43 procent lavere for Dara-VRd versus VRd ved fem års opfølgning.
Bør også anbefales til yngre patienter
Medicinrådets opdatering af behandlingsvejledningen vedrørende myelomatose sker i to tempi.
Den første del, som omhandler de ikke HDT-egnede patienter, foreligger således nu, mens den del, der vedrører de HDT-egnede patienter, fortsat er under udarbejdelse. Rådet har ikke oplyst, hvornår den forventes at være klar.
Med forbehold for, at den forestående lægemiddelrekommandation kan ændre situationen, håber Ida Bruun Kristensen, at Medicinrådet også vil anbefale firestofregimer som førstevalg til den yngre population.
”I det samlede billede vil det være inkonsekvent at anbefale de mest potente behandlinger, vi har til rådighed, til den ældre del af populationen – men ikke til den yngre. Yngre patienter tåler behandlingerne bedre, og de har flest mulige leveår at vinde. Det er her, vi kan og skal gøre allermest,” siger hun.
I behandlingsvejledningen sidestiller Medicinrådet Dara-VRd og Isa-VRd. I Danmark har vi haft en årelang tradition for at bruge daratumumab. Vil det være vanskeligt for afdelingerne at skulle omstille sig til at behandle med isatuximab i stedet?
”Nej, ikke nu hvor isatuximab snarligt forventes EMA-godkendt i en subkutan formulering. Det havde været en anden situation, hvis vi skulle begynde at bruge isatuximab i IV-formuleringen. Det bliver formentlig lige så nemt at administrere isatuximab, som det er at administrere daratumumab, der jo vel at mærke bliver givet som hjemmebehandling. Isatuximab kan formentlig også administreres i patientens eget hjem, selvom det ikke er EMA-godkendt til det endnu,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Isa-VRd og Dara-VRd lader til at have en sammenlignelig effekt, så det kommer formentlig til at være prisen, der er afgør, hvilket CD38-antistof vi kommer til at bruge – og om vi overhovedet må bruge nogle af dem.”
