Stor skuffelse hos myelomatose-lægerne: Medicinrådets afviser Dara-VRd i første linje
Der er ikke påvist en effekt på overlevelsen. Sådan lyder Medicinrådets hovedargument for ikke at anbefale Darzalex (daratumumab)-baseret firestof-behandling til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som er kandidater til stamcelletransplantation. Den beslutning er vi virkelig skuffede over, lyder det fra overlæge Ida Bruun Kristensen, der er forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG).
”Vi er meget skuffede over, at Medicinrådet har valgt ikke at anbefale dara-VRd i første linje. Al erfaring fra behandlingen af myelomatose viser, at vi skal bruge den bedste behandling først – for det er her, der er mest at vinde for patienterne. Med dara-VRd ville vi have haft en virkelig god behandling i første linje til de unge patienter, som skal leve mange år med deres myelomatose. Men den får vi ikke lov at give dem – det synes vi, er rigtig trist,” siger Ida Bruun Kristensen.
I Medicinrådets afvisning af daratumumab sammen med bortezomib, lenalidomid og dexamethason (dara-VRd) til patienter med nydiagnosticeret myelomatose, der er kandidater til højdosis kemoterapi med autolog stamcelletransplantation, lyder det, at behandlingen kan give længere tid uden sygdomsprogression, men at der ikke er påvist en effekt på overlevelsen. Sidstnævnte vægter tungt i rådets afvisning af behandlingen, men det burde det ikke gøre, mener Ida Bruun Kristensen.
”De tidlige fremskrevne resultater for progressionsfri overlevelse fra registreringsstudiet PERSEUS er 17 år. Hvordan skal vi kunne vente på at få overlevelsesdata? Er tiden ikke ved at være inde til et nyt endemål, når vi taler behandlinger til de yngre, transplantationsegnede patienter?”
Usikker fremtid
PERSEUS-regimet har været godkendt i USA siden juli sidste år, mens det i Europa har været godkendt siden slutningen af oktober 2024. Flere danske sites har deltaget i afprøvningen af Dara-VRd.
”Dara-VRd er en behandling, vi kunne tage i brug fra den ene dag til den anden. Vi bruger daratumumab ude på afdelingerne, og vi bruger VRd. Så det ville have været det nemmeste i verden at indføre behandlingen,” siger Ida Bruun Kristensen.
Hun frygter, at afvisningen i Medicinrådet betyder, at vi i Danmark kommer til at sakke bagud internationalt.
”Dara-VRd er anbefalet mange andre steder, hvilket betyder, at den førstelinjebehandling, vi giver i Danmark til de transplantationsegnede patienter, efterhånden ikke er tidssvarende. Det er også bekymrende at tænke på, hvilke konsekvenser det kan få for os i et forskningsperspektiv. Vil man fra firmaernes side gå uden om os som forsøgsland, når der designes nye studier? Det kunne man godt frygte,” siger Ida Bruun Kristensen.
Uforståelig argumentation
I dag behandles patientgruppen med bortezomib, lenalidomid og dexamethason (VRd) som induktion samt konsolidering før og efter autolog stamcelletransplantation (ASCT) efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid alene. Med denne behandling er den forventede treårsoverlevelse 86 procent. Dara-VRd er testet i fase III-studiet PERSEUS, hvor behandlingen er sammenlignet med den nuværende danske standard. I en sundhedsøkonomisk analyse baseret på danske data og en fremskrivning af data fra PERSEUS estimerer Medicinrådet, at patienterne vinder et ekstra leveår ved Dara-VRd.
Medicinrådet estimerer, at tillæg af daratumumab til den nuværende standardbehandling i første linje vil pålægge sundhedsvæsenet en merudgift på 1,3 mio. kr. per patient (baseret på offentlige listepriser). Der er dog betydelig usikkerhed om sundhedsgevinsten ved tillæg af daratumumab, da den afhænger af de fortsatte behandlingsforløb. ”Samtidig er der væsentlig usikkerhed om omkostningerne til efterfølgende behandlinger, og derfor også meromkostningerne forbundet med tillæg af daratumumab,” skriver Medicinrådet.
”Jeg må indrømme, at jeg har svært ved at forstå argumentationen. Medicinrådet har den senere tid åbnet op for nye og langt dyrere behandlinger med en mere usikker langtidseffekt, så hvorfor nu give afslag til en åbenlyst effektiv førstelinjebehandling? Det må vel så være økonomien, der har været tungen på vægtskålen. Men igen: Med en mulig median progressionsfri overlevelse på 17 år, ville nogle af de patienter, der blev sat i gang med Dara-VRd aldrig få brug for yderligere behandling,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Når jeg læser anbefalingen får jeg en fornemmelse af, at Medicinrådet har vurderet, at det er en fordel at gemme daratumumab som behandlingsmulighed ved tilbagefald. Men det argument køber jeg ikke. De gode stoffer skal bruges så tidligt som muligt – for det er dér, vi kan sikre de længste remissionsfrie overlevelser.”
Mere om PERSEUS
PERSEUS har inkluderet 709 patienter med nydiagnosticeret myelomatose i alderen 18 til 70 år, som alle var kandidater til ASCT. Patienterne blev randomiseret 1:1. I kontrolarmen fik de fire serier VRd som induktion fulgt af ASCT plus to serier konsoliderende VRd og vedligeholdelse med lenalidomid til progression eller MRD-negativitet (n=354). I den eksperimentelle arm fik patienterne tillagt daratumumab i alle behandlingsfaser (n=355). Patienterne blev stratificeret efter International Staging System (ISS)-fase og cytogenetisk risiko. Det primære endepunkt var PFS, mens vigtige sekundære endepunkter inkluderede samlet komplet respons eller bedre (≥CR)-rate, samlet minimal residual sygdoms (MRD)-negativitetsrate og samlet overlevelse (OS). Den samlede MRD-negativitetsrate blev defineret som andelen af patienter, der opnåede MRD-negativitet og ≥CR på et hvilket som helst tidspunkt i studieperioden.
Efter en median opfølgning på 47,5 måneder demonstrerede Dara-VRd en signifikant reduktion i risiko for sygdomsprogression eller død på 58 procent sammenlignet med VRd (HR=0,42; 95% CI 0,30-0,59; p<0,0001).
Behandlingen med dara-VRd resulterede desuden i dybere respons med en samlet MRD-negativitetsrate på 75,2 procent versus 47,5 procent med VRd vurderet ved 10-5 (p<0,001), en ≥CR-rate på 87,9 procent versus 70,1 procent (p<0,001) samt en vedvarende MRD-negativitet ved ≥12 måneder på 64,8 procent versus 29,7 procent.
Overordnet set var sikkerhedsprofilen ved dara-VRd sammenlignelig med de kendte sikkerhedsprofiler for daratumumab SC og VRd.
