Agoston Gyula Szabo: Jeg håber meget, at vi snart får adgang til CD38-antistof plus VRd i første linje
Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet
Hvad ser du som de væsentligste årsager til, at patienter med myelomatose i dag lever markant længere, end de gjorde for 20 år siden?
De senere år har været kendetegnet ved intensiv klinisk forskning, der har ført til udviklingen af mange nye lægemidler, der er blevet bredt tilgængelige. I 2005-2015 fik vi proteasomhæmmere og immunmodulerende stoffer i flere varianter. Herefter kom de monoklonale CD38-antistoffer med Darzalex (daratumumab) som spydspids, og nu rammer bølgen med T-celleaktiverende terapier. Her har vi langt fra set det fulde potentiale udfoldet, og vi kan kun gætte på, hvor effektive de bliver, når de kombineres dem med anden effektiv medicin.
Hvis jeg skulle fremhæve ét lægemiddel, som har gjort den største forskel for behandlingen af myelomatose i nyere tid, så vil jeg pege på daratumumab. Det er et lægemiddel med en meget mild bivirkningsprofil, som kan holde rigtig mange patienter sygdomsfrie i lang tid. Vi har patienter gående, som har været i remission i næsten ti år på daratumumab administreret hver fjerde uge. Det er virkelig et mirakel. Og det var første gang i historien, at vi så de her langvarige remissioner som en tendens – og ikke bare som enkeltstående tilfælde.
Vi befinder os et spændende sted i udviklingen – men også et kompliceret sted. Vi får drypvis adgang til flere nye behandlinger, men hvordan skal de passes ind i algoritmen? Det bliver et mere kompliceret landskab, og vi mangler en samlet vision. Er mere altid bedre? Hvilke spørgsmål skal fremtidige kliniske studier adressere? Og så videre. Der er mange ubekendte lige nu.
Hvad skal der i din optik til for, at myelomatosepatienter kommer til at leve endnu længere i fremtiden?
Jeg mener, at CD38-baserede firestofbehandlinger i første linje til den brede population, er dét, der kan gøre den største forskel for myelomatosepatienter i fremtiden. Hvis vi får mulighed for at tilbyde de her fantastisk effektive og veltålte behandlinger på et tidspunkt, hvor sygdommen er mere følsom for behandling, så vil det være et gennembrud og noget, der kan bringe sygdommen i ro i årevis. Det er jo ikke en kurativ strategi, men for ældre patienter kan det måske betyde, at de kun får brug for denne ene behandling – og ikke skal ud i en masse behandlingsskift. Jeg håber meget, at vi snart får adgang til CD38-antistof plus VRd (Dara-VRd) i første linje, men den slags kan jo tage længere tid, end man ønsker.
Der tales meget om at rykke de T-celleaktiverende behandlinger helt frem i linjerne. På den ene side giver det mening, da erfaringen viser, at vi vinder mest ved at kombinere de mest effektive behandlinger og give dem tidligst muligt. På den anden side har de nye behandlinger betydelig toksicitet, og vi risikerer at pådrage patienterne alvorlig immundefekt tidligt i forløbet. Og er det det værd, når vi nu har mildere alternativer, der kan holde sygdommen hen længe? Jeg hælder nok mest til en strategi, hvor patienterne får CD38-baseret firestofbehandling upfront, og så har vi de nyere behandlinger til relaps-situationen.
Alternativt ser jeg for mig, at behandlingerne bliver blokbaserede og tidsbegrænsede på baggrund af MRD-målinger. Det afprøves allerede. Blandt andet kører vi et studie i Norden, hvor nydiagnosticerede patienter får Dara-VRd et halvt år, så får de Talvey (talquetamab) et halvt år og endelig Tecvayli (teclistamab) et halvt år. Denne her sekventielle tilgang kan begrænse toksiciteten ved de enkelte behandlinger og samtidig sikre en dyb og vedvarende remission.
Med de nye T-celleaktiverende behandlinger følger, som sagt, en øget risiko for immundefekt. Immundefekt hos myelomatosepatienter har altid fyldt meget på sengeafsnittene, men især infektionsrisikoen har fået et betydeligt nyk opad med de nye behandlinger, og vi er nødt til at anlægge en mere proaktiv tilgang. Vi har brug for meget mere evidens på det område, for eksempel om brug af immunglobulin. Det er nødvendigt, hvis vi skal kunne passe ordentligt på patienterne i fremtiden.
