Gruppe af AML-patienter med dårlig prognose får adgang til ny behandling i første linje
Voksne patienter med nydiagnosticeret FLT3-ITD-positiv akut myeloid leukæmi (AML) kan nu behandles med FLT3-hæmmeren Vanflyta (quizartinib) i tillæg til intensiv kemoterapi i første linje. Det blev vedtaget på det seneste Medicinrådsmøde. Det er en patientgruppe, som ofte har en dårlig prognose, og vi er glade for at få adgang til et nyt behandlingsalternativ, siger overlæge Anne Louise Tølbøll Sørensen.
Den generelle femårs-overlevelse for patienter med AML er cirka 40 procent. Patienter med FLT3-ITD-positiv sygdom har typisk en dårligere langtidsprognose.
”Det er meget positivt, at quizartinib er anbefalet til standardbrug. Det betyder, at vi nu har flere forskellige valgmuligheder til patientgruppen. Medicinrådet har vurderet, at quizartinib har en effekt og sikkerhed, der er sammenlignelig med midostaurin, som er den nuværende standardbehandling,” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen, overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Blodsygdomme.
”Det kan være en fordel at have adgang til to FLT3-inhibitorer med lidt forskellig bivirkningsprofil, og så skal quizartinib kun doseres én gang dagligt. Midostaurin doserer vi to gange dagligt.”
Medicinrådets hovedargument for at anbefale tillæg af FLT3-hæmmeren quizartinib til standard induktions- og konsolideringskemoterapi (og som efterfølgende monoterapeutisk vedligeholdelsesterapi) hos patienter med FLT3-ITD-positiv AML er, at rådet har vurderet, at quizartinib er et ligeværdigt behandlingsalternativ til Rydapt (midostaurin), som allerede er etableret som standardbehandling til samme indikation. ”Samtidig er der ikke betydelig forskel i omkostningerne forudsat behandlingsvarigheden i vedligeholdelsesfasen er ens,” lyder det i vurderingsrapporten.
Der findes ingen head-to-head-studier, hvor quizartinib holdes op imod den danske standardbehandling med midostaurin. Medicinrådets anbefaling baserer sig således på indirekte sammenligninger og en MAIC-analyse af udvalgte effekt- og sikkerhedsparametre. Fase III-studiet HOVON-156 AML, der foretager en head-to-head sammenligning af midostaurin med FLT3-hæmmeren Xospata (gilteritinib) ventes snart at rapportere data.
Valg baseret på økonomi
Medicinrådet anbefaler, at regionerne fremover benytter den behandling til størstedelen af patienterne, der samlet set er forbundet med de laveste omkostninger ved vedligeholdelsesbehandling på 12 måneder.
Hæmatologisk Tidsskrift: Hvad betyder det i praksis? Kommer I fremadrettet til at anvende quizartinib eller midostaurin?
”Medicinrådet lægger op til, at vi bør anvende det billigste af de to lægemidler, da effekten og sikkerheden er vurderet ens. Jeg håber, at vi i praksis for mulighed for at skifte såfremt, at det ene lægemiddel tolereres dårligt af den enkelte patient” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen
Hæmatologisk Tidsskrift: Er der udfordringer forbundet med at skulle skifte patienter, som aktuelt behandles med midostaurin, til quizartinib?
”Vi kommer formentlig ikke til at skifte patienter, der allerede er i behandling med midostaurin. Vi har ganske få patienter i klinikken, som får midostaurin-vedligeholdelse. Midostaurin anvendes altovervejende til yngre patienter under 60 år, da det er her vi har evidens for effekten. De fleste yngre patienter går videre til transplantation, og vi giver ikke midostaurin som vedligeholdelsesbehandling efter allogen transplantation – her bruger vi sorafenib. Anbefalingen af quizartinib er således primært relevant for de nye patienter, vi skal til at starte op i intensiv kemoterapi,” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen.
Midostaurin har været anbefalet til standardbrug i Danmark siden januar 2018.
Mangler vigtigt redskab
Det europæiske lægemiddelagentur EMA godkendte tilbage i september 2023 quizartinib. I den europæiske indikation lyder det, at vedligeholdelsesbehandlingen med quizartinib anbefales uanset, om patienterne er blevet transplanteret eller ej. I USA er vedligeholdelsesbehandling med quizartinib alene indiceret til den del af patienterne, som ikke har gennemgået en allogen transplantation.
Medicinrådet har valgt at følge EMA’s anbefaling, og skeler således ikke til transplantationsstatus.
”Eksplorative analyser fra registreringsstudiet viser, at vedligeholdelsesbehandlingen alene har effekt på OS hos patienter, som ikke var transplanterede. Her sås til gengæld en OS-gevinst uanset, om patienter var MRD-positive – eller negative ved opstart af vedligeholdelsesbehandlingen. Men studiet er ikke designet til at sige noget konklusivt om vedligeholdelsesbehandlingen eftersom, at patienterne ikke blev randomiseret igen før opstart af vedligeholdelsesbehandling. Så på baggrund af anbefalingen og vores nuværende praksis med sorafenib-vedligeholdelse efter transplantation, vil vi vedblive at give vedligeholdelsesbehandling i minimum et år uanset transplantationsstatus,” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen.
Som en del af anbefalingen skriver Medicinrådet, at vedligeholdelsesbehandlingen kan fortsættes i længere tid, hvis patienten efter 12 måneder har påvist restsygdom (er MRD-positiv). Det forudsætter, at det er muligt sensitivt at måle patienternes MRD-status – og det er det ikke i dag, påpeger Anne Louise Tølbøll Sørensen.
”I de tilgrundliggende studier har man anvendt et super sensitivt FLT3 MRD-assay med en sensitivitet på ned til 10-6. Det har vi aktuelt ikke adgang til ude på de behandlende afdelinger, og det vil være en forudsætning for at vurdere, om vedligeholdelsesbehandling bør fortsætte. Jeg ved, at der arbejdes på at få implementeret et sensitivt FLT3 MRD-assay, men jeg kender ikke tidshorisonten,” siger hun.
Baggrund for anbefalingen
Medicinrådet har anbefalet quizartinib på baggrund af data fra fase III-studiet QuANTUM-First. Studiet har inkluderet 539 patienter i alderen 18-75 år med nydiagnosticeret FLT3-ITD-positiv AML. De blev randomiseret til quizartinib (268 patienter) eller placebo (271 patienter) sammen med induktions- og konsolideringsterapi og som vedligeholdelsesmonoterapi. Studiets primære endepunkt var samlet overlevelse (OS).
Den primære analyse blev udført efter en minimumsopfølgning på 24 måneder. Analysen demonstrerede, at tillæg af quizartinib til intensiv induktions- og konsolideringskemoterapi resulterede i en statistisk signifikant forbedring i OS (HR=0,78) sammenlignet med placebo. Patienterne i quizartinib-armen opnåede således en reduktion i risikoen for død på 22 procent. Den mediane OS i quizartinib-armen var 31,9 måneder versus 15,1 måneder i placeboarmen. Quizartinib reducerede tilbagefaldsrisikoen med 39 procent versus placebo.
20 procent af patienter i quizartinib-armen forlod studiet grundet behandlingsrelaterede bivirkninger versus 9 procent i placebo-armen. Data om bivirkninger viste, at patienterne i quizartinib-armen havde større risiko for at udvikle QT-forlængelse, som potentielt kan medføre en unormal hjerterytme.
Medicinrådet oplyser, at behandlingen med quizartinib medfører udgifter til lægemidlet på cirka 1,5 mio. kr. for et gennemsnitligt behandlingsforløb på halvandet år. Sammenlignet med den eksisterende behandling medfører quizartinib meromkostninger på omkring 809.000 kr. per patient. Disse omkostninger er baseret på offentlige listepriser. Der er forhandlet en rabat, som efter virksomhedens ønske er fortrolig.
