”Det undrer mig meget, at Forum kan træffe beslutninger af den karakter uden at foretage en faglig vurdering og gennemgang af den foreliggende evidens. Det er en underlig og usaglig proces,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
Læger om Forums nej til sekventiel BCMA-rettet behandling: Det er en underlig og usaglig proces
På et nyligt møde i Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin (Forum) lød meldingen, at man var enige om ikke at anbefale sekventiel BCMA-rettet behandling til patienter med myelomatose. Det undrer meget, at Forum kan træffe beslutninger af den karakter uden en faglig vurdering eller gennemgang af foreliggende evidens – det er en underlig og usaglig proces, som risikerer at få store konsekvenser for patienterne, lyder det fra flere læger.
I referatet fra mødet, der blev afholdt i februar, præciseres det, at beslutningen vedrører CAR-T-celleterapi til patienter, som tidligere har modtaget anden BCMA-rettet behandling (CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer). Forums udmelding står til troende i perioden frem til, at Medicinrådet senere i år opdaterer behandlingsvejledningen for myelomatose, hvor problemstillingen vil blive adresseret.
”Det undrer mig meget, at Forum kan træffe beslutninger af den karakter uden at foretage en faglig vurdering og gennemgang af den foreliggende evidens. Det er en underlig og usaglig proces,” siger Charlotte Toftmann Hansen, overlæge og team-ansvarlig for myelomatose ved Hæmatologisk Afdeling X i Odense.
”Når Medicinrådet træffer beslutninger om, hvordan vi skal behandle danske patienter, ligger der en lang og grundig proces bag, hvor fagligheden bliver lyttet til. Den proces har ikke fundet sted i Forum – og alligevel vælger man kategorisk at melde ud, at vi ikke kan bruge sekventiel BCMA-rettet behandling. Vi har ikke stået i en lignende situation før, og jeg synes helt ærligt, at det er mærkeligt.”
Kritisabel proces
Den vurdering er forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG), overlæge Ida Bruun Kristensen, helt enig i.
”Forum træffer en beslutning uden om Medicinrådet, som vi skal indordne os efter. Det sker uden, at hverken klinikere eller patienter er blevet lyttet til. Og vi har ikke mulighed for at få indsigt i de faglige begrundelser for, at beslutningen er blevet truffet. Det synes jeg er kritisabelt,” siger hun.
En lignende melding kommer også fra Sarah Farmer, læge og daglig leder ved Hæmatologisk Forskningsenhed på Sygehus Lillebælt i Vejle:
”Medicinrådet er sat i verden for at sikre, at danske patienter hurtigt får adgang til nye effektive lægemidler til rimelige omkostninger samt sikre ensrettet faglig behandling. Selvom vi som klinikere ikke altid er tilfredse med afgørelserne, har vi stor respekt for det grundige arbejde, der ligger bag beslutningerne. Det kan hurtigt blive komplekst, hvis vi nu skal forholde os til viden fra flere instanser. Hvor er dokumentationen for Forums anbefaling? Hvor er fagligheden? Og er patienterne blevet hørt, inddraget eller haft mulighed for at ytre sig?”
Herhjemme er den BCMA-rettede CAR-T-celleterapi Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) anbefalet i anden og fjerde+ linje (1,2), mens det BCMA-rettede bispecifikke antistof Tecvayli (teclistamab) er anbefalet i fjerde+ linje.
Kan få konsekvenser
Hæmatologisk Tidsskrift: Hvilke konsekvenser kan Forums beslutning få for patienter med myelomatose?
”Vi har efterhånden en del patienter, som er blevet behandlet med teclistamab. Når de progredierer, ville de på papiret være kandidater til cilta-cel, men den behandling kan vi nu ikke længere bare tilbyde dem. Cilta-cel er en effektiv behandling, så det er rigtig ærgerligt ikke længere at have den mulighed i de sene linjer,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
”Desuden har vi aktuelt patienter, som er i en protokol, hvor de randomiseres til vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid plus teclistamab versus lenalidomid alene. Vi har inkluderet patienterne i protokollen uden at vide, at det jo så nu har den konsekvens, at de ikke senere i deres forløb vil kunne tilbydes en formentlig livsforlængende BCMA-rettet behandling. Det er en svær situation.”
Sarah Farmer tilføjer:
”Hvad med de patienter, som har været i kliniske protokoller (MajesTEC-4 red.) og har fået et års behandling med teclistamab – og i øvrigt er stoppet i strengt komplet respons? Er de udelukket fra at få CAR-T-celleterapi til evig tid? Der er efterhånden også en andel af patienter, som er stoppet i behandling med bispecifikke antistoffer på grund af infektion eller anden toksicitet uden progredierende sygdom. Er de også udelukket?”
Hæmatologisk Tidsskrift har talt med forperson for Dansk Myelomatose Forening, Carsten Levin, som finder Forums beslutning dybt bekymrende. Læs Carsten Levins kommentarer til sagen i artiklen her.
Afventer Medicinrådet
Hæmatologisk Tidsskrift har rettet henvendelse til formand for Forum, Peter Sørensen, der er lægelig direktør ved Sygehus Sønderjylland, og spurgt til baggrunden for anbefalingen. Han oplyser følgende i et skriftligt svar:
”Der er data, der tyder på, at effekten af sekventiel BCMA-rettet behandling er beskeden. På den baggrund ønsker Tværregionalt Forum som udgangspunkt ikke at anbefale sekventiel behandling, indtil Medicinrådet har evalueret de nyeste data og opdateret sin behandlingsvejledning. Forum afventer således Medicinrådets behandlingsvejledning, og har ikke viden om, hvad indholdet bliver.”
”Forum træffer ikke beslutninger og nedlægger ikke forbud. En af opgaverne er at vidensdele og diskutere fælles retninger, så vi får en ensartet håndtering på tværs af landet. Man kan dog altid søge den regionale lægmiddelkomité, hvis der er særlige individuelle forhold, der kan have betydning for valg af behandling.”
Peter Sørensen skriver videre, at de regionale lægemiddelkomitéer har muligheden for at bringe sager ind til drøftelse i Forum med henblik på en ensartet håndtering – så patienter uanset bopælsadresse – får samme behandlingstilbud. Det var som et led i den vidensdeling, at indeværende sag blev drøftet.
”De regionale lægemiddelkomitéer får faglig sparring fra de kliniske farmakologiske afdelinger. Dertil har de ude i regionerne en tæt dialog med de kliniske miljøer,” skriver han.
Charlotte Toftmann Hansen erkender, at der formelt set fortsat er mulighed for at ansøge om tilladelse til at behandle enkelte patienter med sekventiel BCMA-rettet behandling hos de regionale lægemiddelkomitéer, men i praksis tvivler hun på, at det vil nytte det store at ansøge komitéerne.
”Som jeg ser det, har vi fortsat den mulighed, at vi kan tage enkeltsager op i det nationale CAR-T forum. Er der her enighed om, at det er en patient, vi fagligt vurderer kan profitere af at få cilta-cel efter tidligere at have fået teclistamab, kan vi søge den regionale lægemiddelkomité om lov til at give behandlingen. Jeg kan dog være i tvivl om, hvorvidt vurderingen her vil være helt uvildig. Det er jo langt hen ad vejen de samme mennesker, der sidder i de regionale komitéer, som sidder i Forum,” siger hun.
Bekymrende situation
Charlotte Toftmann Hansen er medlem af Medicinrådets fagudvalg vedrørende myelomatose. Hun oplyser, at den nuværende behandlingsvejledning forventes opdateret til efteråret i år. I den mellemliggende periode anbefales det qua Forums udmelding ikke at give sekventiel BCMA-rettet behandling.
”I Medicinrådets anbefalinger af BCMA-rettet CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer står der intet om, at anbefalingerne alene gælder patienter, som ikke tidligere i deres behandlingsforløb har været eksponeret for BCMA-rettet behandling. Så det har vi ikke haft for øje, når vi har givet behandlingerne. Jeg synes, at det er bekymrende, at vi nu pludselig står i en situation, hvor Forum begrænser vores handlerum,” siger hun.
Ida Bruun Kristensen deler Charlotte Toftmann Hansens bekymring.
”Fra DMSG’s side vil vi forsøge at kontakte Medicinrådet med henblik på at få rådet til at prioritere sekventiel BCMA-rettet behandling ved tilbagefald af myelomatose i den kommende behandlingsvejledning,” siger hun.
Efterspørger nuancer
Der findes efterhånden flere real world-studier med patienter, der har fået flere BCMA-rettede behandlinger, men evidensen er for nuværende sparsom.
”Jeg forventer, at Medicinrådet i sin vurdering vil inddrage og forholde sig til den evidens, der trods alt findes på nuværende tidspunkt,” siger Charlotte Toftmann Hansen.
Hun tilføjer, at der blandt de læger, der arbejder med myelomatose, er enighed om, at det ikke giver mening at give to BCMA-rettede behandlinger lige efter hinanden. For her vil det forventes, at de maligne celler med BCMA-target er elimineret, og ved behandling med bispecifikke antistoffer og CAR-T-celler vil patienternes T-celler være udtrættede. Tidlig evidens tyder dog på, at patienter, der har holdt mindst seks måneders pause fra den første til den næste BCMA-rettede behandling, kan forvente et andet og bedre respons (1, 2, 3, 4, 5).
”Så det her med at udstikke en kategorisk restriktion, der over en bred kam afholder os fra at bruge sekventiel BCMA-rettet behandling, forekommer unuanceret. Der er ikke taget stilling til, om det for eksempel ændrer situationen, hvis det er flere år siden, at en patient første gang blev behandlet med BCMA-rettet medicin.
Ida Bruun Kristensen noterer sig også de manglende nuancer i Forums anbefaling.
”Når vi i det nationale CAR-T forum har vurderet sekventiel BCMA-rettet behandling, har vi netop forholdt os til afstanden i tid mellem de BCMA-rettede behandlinger (plus/minus seks måneder) – og ved tilgængelige muligheder testet for BCMA-ekspression, inden vi tog stilling til, om vi mente, at en patient kunne profitere af endnu en BCMA-rettet behandling. Disse nuancer er helt udeladt i anbefalingen fra Forum.”
Sarah Farmer pointerer ligeledes, at sekventiel behandling er en term, der i praksis dækker over flere scenarier. Og hun stiller spørgsmål ved, hvorvidt Forum har forholdt sig til de forskellige scenarier.
”Jeg kunne ønske mig en mere differentieret tilgang til problemstillingen – og måske også et mål for, hvordan vi bedre på forhånd kan prædiktere, hvilke patienter der kan forventes at få gavn af ny BCMA-behandlingen. Burde BCMA-måling indføres som standard?”
Stort sammenfald
Hæmatologisk Tidsskrift har spurgt Peter Sørensen, om Forums anbefaling kan undgå at have indflydelse på de beslutninger, der træffes i Medicinrådet vedrørende sekventiel BCMA-rettet behandling, qua det faktum, at en betydelig andel af de personer, der sidder som medlemmer af Medicinrådet, ligeledes er medlemmer af Forum, herunder Medicinrådets to forpersoner. Hertil svarer Peter Sørensen.
”Det er korrekt, at der er et delvist sammenfald af medlemmer. Beslutninger i Medicinrådet træffes ofte på baggrund af indstillinger fra fagudvalg, sundhedsøkonomiske analyser med mere, som kan give et mere differentieret beslutningsgrundlag. Den mulighed har vi ikke i det Tværregionale Forum. Vores opgave er at sikre en tilnærmelsesvis ensartet håndtering i de regionale lægemiddelkomitéer, så patienter – uanset deres bopælsadresse – får det samme behandlingstilbud, indtil Medicinrådet har truffet en afgørelse.”
Hvad er Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin (Forum)?
Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin (Forum) blev etableret i maj 2026 med det formål at sikre, at nye eksperimentelle lægemidler og genuint ny medicin, der er markedsført, men endnu ikke vurderet af Medicinrådet, tages i brug på baggrund af en grundig faglig vurdering af lægemidlernes effekt og foreliggende studier. Formålet for Forum er at vejlede og videndele omkring anvendelse af medicin på tværs af regionerne generelt, herunder medicin, der ikke er anbefalet som standardbehandling af Medicinrådet samt lægemidler, som bruges off-label.
Forum har følgende opgaver:
- Videndele om regionale lægemiddelkomitéers vurdering og regionernes ibrugtagning af eksperimentel og genuint ny medicin
- Følge regionernes ibrugtagning og anvendelse af lægemidler/indikationer, som ikke er anbefalet som standardbehandling (med afsæt i eksisterende data)
- Videndele omkring øvrige centrale problemstillinger inden for lægemiddelanvendelse
- Koordinere den tværregionale indsats i situationer med potentielt kritiske lægemiddelforsyningsvanskeligheder
- Fastsætte indhold og vedligeholde listen for vederlagsfri medicin på baggrund af arbejdsgruppens indstillinger
Forum består af forskellige interessenter fra alle regioner.
