CLL-lægerne kan ånde lettet op: Nu kan alle CLL-patienter tilbydes targeteret behandling i første linje

Efter at have været hensat i uvidenhed siden begyndelsen af marts i år, kan de læger, som behandler kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) nu drage et lettelsens suk. Medicinrådets lægemiddelrekommandation er landet, og den slår fast, at alle patienter med CLL skal kunne tilbydes targeteret behandling i første linje – et ønske, der i årevis har stået øverst på lægernes liste.

Førstelinje-situationen for patienter med CLL har de seneste måneder været en brændvarm kartoffel, og de behandlende læger har med tilbageholdt åndedræt afventet Medicinrådets lægemiddelrekommandation på området. Nu er den her, og den bringer rigtig godt nyt med sig: Fra dags dato kan alle danske patienter med CLL tilbydes targeteret behandling i første linje.

”Det er en kæmpestor lettelse, at vi nu kan tilbyde alle patienter targeteret behandling i første linje. Nu er vi endelig med på samme niveau som landene omkring os – og det er vi yderst tilfredse med,” siger Christian Bjørn Poulsen, ledende overlæge på Hæmatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital.

”De senere år har vi løbende fået stadig mere dokumentation, der entydigt taler for, at det er det rigtige at give targeteret behandling i første linje til patienter med CLL. Især til gruppen af IGHV-umuterede – men også til den brede gruppe. Så vi er utrolig glade for, at det nu er noget, vi kan gøre som standard herhjemme.” 

Patientgruppens hidtidige manglende adgang til targeteret behandling i første linje har gennem årene fået de behandlende læger til at råbe højt og udtrykke forargelse over, at vi i Danmark har skilt os ud ved at være et af de eneste lande i Skandinavien og i store dele af Europa, hvor CLL-patienter ikke har kunnet få optimal førstelinjebehandling.

Christian Bjørn Poulsen har fået tilsendt lægemiddelrekommandation forud for udgivelse, hvorfor den endnu ikke er tilgængelig. Artiklen opdateres med link til rekommandationen, når den foreligger. 

Stor tilfredshed at spore

Af behandlingsrekommandationen fremgår det, at 70 procent af patienterne med CLL skal tilbydes Gazyvaro (obinutuzumab) plus Venclyxto (venetoclax) i første linje, mens de sidste 30 procent skal tilbydes Imbruvica (ibrutinib) plus venetoclax. 

”Fra fagudvalgets side har vi ligestillet flere targeterede førstelinjebehandlinger, men det er så obinutuzumab plus venetoclax, der er endt med at vinde udbuddet. Det er jeg godt tilfreds med. Det er en behandling, som effekt- og sikkerhedsmæssigt ligger på linje med de behandlinger, den var i konkurrence med,” siger Christian Bjørn Poulsen.

”Til de resterende 30 procent har Medicinrådet også anbefalet en tidsbegrænset targeteret behandling – det er jeg også rigtig godt tilfreds med. ibrutinib plus venetoclax lader til at være en rigtig god behandling til yngre patienter og patienter med ugunstige cytogenetiske karakteristika. Så det er helt sikkert en fordel at have mulighed for også at kunne tilbyde dén behandling uden, at nogen løfter en pegefinger.” 

Både obinutuzumab plus venetoclax og ibrutinib plus venetoclax er, som nævnt, behandlinger, der gives til patienterne i en begrænset periode. Behandlingerne gives typisk i et år, hvorefter patienterne kan gå uden behandling – ofte i meget lang tid – førend behandling genoptages. I rekommandationen har Medicinrådet valgt at se helt bort fra tidsubegrænsede behandlinger – formentlig af økonomiske hensyn. 

Mange bump på vejen

Det har været en lang og bumlet vej at nå hertil. I februar i år udgav Medicinrådet en behandlingsvejledning, der åbnede op for, at alle patienter med CLL kunne tilbydes targeteret behandling i første linje. Den vendte op og ned på situationen på CLL-området. Hidtil havde størstedelen af danske CLL-patienter været henvist til kemoimmunterapi; en behandlingsstrategi, der har vist sig underlegen i forhold til targeteret behandling i en række kliniske fase III-studier – og som for længst har hørt fortiden til i de lande, vi normalvis sammenligner os med i Danmark. Medicinrådets sporskifte vakte – selv sagt – stor begejstring blandt de behandlende læger.

Men begejstringen blev hurtigt vendt til frustration.

Anbefalingerne i den nye behandlingsvejledning var nemlig fortsat ikke gældende. De ville først træde i kraft, når Amgros havde afholdt udbud og lægemiddelrekommandationen lå færdig. Det betød, at Medicinrådet i princippet havde mulighed for at trække i land og undlade at anbefale nogen af de ligestillede behandlinger, hvis alle de priser virksomhederne tilbød, var for høj. 

”Som samlet CLL-gruppe skrev vi en bekymringshenvendelse til Medicinrådet, hvor vi gjorde det klart, at den situation, vi var sat i, var meget uhensigtsmæssig. Det stod sort på hvidt i behandlingsvejledningen, at rådet ikke anbefalede at give kemoimmunterapi i første linje, men alligevel var vi hensat til at fortsætte med at gøre det – som minimum indtil rekommandationen forelå. Det var en rigtig svær situation at blive sat i,” siger Christian Bjørn Poulsen.   

”Medicinrådet har heldigvis lyttet til os, og de har fremskyndet processen. Vi er meget glade for, at afgørelsen faldt inden sommerferien.”

I den mellemliggende periode (fra slut februar og frem til nu) er det, ifølge Christian Bjørn Poulsen, lykkedes at finde løsninger og sno sig i systemet på en måde, så patienter med nydiagnosticeret CLL har fået en behandling, som har stemt overens med de faglige anbefalinger. 

”Vi har søgt de regionale komitéer, fået patienterne inkluderet i protokoller og opnået konsensus om at følge de faglige anbefalinger i regionerne. Så mig bekendt er der ingen patienter, som er kommet i klemme og har fået behandling i modstrid med behandlingsvejledningen,” siger han.  

Mange år undervejs

Af Medicinrådets behandlingsvejledning, som ligger til grund for rekommandationen, fremgår det, at der vil være cirka 150 CLL-patienter om året med behandlingsbehov i første linje, heraf har omkring 90 procent ikke del17/TP53-mutation. I denne gruppe forventer Medicinrådet, at 40 procent har IGHV-muteret CLL, mens de resterende 60 procent forventes at have IGHV-umuteret sygdom.

Det fremgår af vejledningen, at patienter med IGHV-umuteret sygdom uden del17/TP53-mutation fremover kan behandles i første linje med tre forskellige BTK-hæmmere (acalabrutinib, ibrutinib og zanubrutinib), en BCL-2-hæmmer (venetoclax) samt et anti-CD20-antistof (obinutuzumab), mens det ikke længere anbefales at anvende kemoimmunterapi. De samme præparater kan anvendes til patienter med IGHV-muteret sygdom uden del17/TP53-mutation og patienter med del17/TP53-mutation. Der varierer fra subgruppe til subgruppe i hvilke kombinationer de forskellige targeterede lægemidler anbefales samt hvor stærk anbefalingen er (se tabel på side 5, 7 og 9 i vejledningen).

Medicinrådet vurderer, at de oplistede interventioner kan ligestilles, når både effekt og bivirkninger tages i betragtning samt at der ikke er klinisk betydende forskelle mellem interventionerne. Medicinrådet betragter derfor alle interventionerne som mulige førstevalgspræparater. På baggrund af det udbud, Amgros har holdt, er der så nu blevet fastsat, hvordan behandlingerne skal prioriteres i praksis.

Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til CLL har været længe undervejs. Allerede i november 2019 besluttede rådet, at vejledningen skulle udarbejdes. Arbejdet blev imidlertid sat i bero i en periode, men i marts sidste år blev det genoplivet, blandt andet foranlediget af anmodninger fra firmaerne om vurdering af en indikationsudvidelse for BTK-hæmmerne zanubrutinib og ibrutinib samt en anmodning om en revurdering af venetoclax plus obinutuzumab til tidligere ubehandlet CLL. Tilkomst af nye lægemidler på CLL-området og indikationsudvidelser forventes at skabe potentiale for ligestilling mellem lægemidlerne, lød det i den protokol, der gik forud for vejledningen.

Medicinrådet havde indtil d. 21. februar i år ikke en behandlingsvejledning for CLL. Den vejledning, der gik forud for den nye vejledning, var udarbejdet af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) i 2016, og den baserede sig alene på lægemiddelpriser.