Ny CNS-guideline på trapperne: Åbner op for, flere patienter kan få transplantation

En revideret udgave af den kliniske retningslinje for CNS-lymfom er lige på trapperne. I den nye version åbnes der op for, at en større andel af patienter med CNS-lymfom kan tilbydes autolog stamcelletransplantation (ASCT) i første linje. Det gælder blandt andet udvalgte patienter over 70 år.

I den gældende guideline (fra 2022) står det anført, at det er patienter med en biologisk alder på 18-70 år og en ECOG PS ≤3 (≤2 for patienter på 66-70 år), som i første linje er kandidater til konsolidering med højdosis kemoterapi med understøttende ASCT. Men de kriterier er tilsyneladende for snævre.

I den nye guideline, som publiceres senere i år, åbnes der således op for, at flere patienter med CNS-lymfom kan tilbydes ASCT. Det fortalte overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital Thomas Stauffer Larsen under Dansk Lymfom Gruppes (DLG’s) plenummøde d. 3. oktober i år. Han er formand for den arbejdsgruppe, som har haft ansvar for at udarbejde den nye guideline.  

”Vi har formentlig tidligere haft lidt for snævre kriterier for hvilke patienter, der kan tilbydes højdosis kemoterapi med autolog transplantation som konsolidering i første linje,” sagde Thomas Stauffer Larsen. 

Flere bliver kandidater

I 2024-udgaven af guidelines udpeges to grupper af patienter, som hidtil ikke har kandideret til konsolidering med højdosis kemoterapi med understøttende ASCT, men som nu – i visse tilfælde – bør få tilbuddet. Den ene gruppe er patienter, som upfront vurderes at være for skrøbelige til at modtage højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, men som efter at have fået standard induktion med R-MPV (rituximab, methotrexat, vincristin og procarbazin) opnår en betydelig forbedret klinisk performance.

”I det tilfælde skal man overveje at konsolidere patienten med transplantation i et alderstilpasset regime,” sagde Thomas Stauffer Larsen.

Anbefalingen baserer sig på langtidsdata fra et mindre fase II-studie publiceret sidste år, som inkluderede 32 patienter med nydiagnosticeret primært CNS-lymfom (PCNSL) med en medianalder på 57 år. De fik R-MPV som induktion, og 26 patienter nåede frem til ASCT. Studiet konkluderer, at behandlingen var veltolereret hos de fleste patienter med stabil leukoencefalopati og stabil kliniske performancestatus. Mere end to år efter endt  behandling kunne der fortsat ikke observeres tilbagefald blandt de transplanterede patienter. 

“Anbefalingen er tænkt som en mulighed for de patienter, vi starter op i R-MPV, og hvor vi så undervejs tænker, at det er alligevel en mulighed at transplantere dem,” sagde Thomas Stauffer Larsen.

Bløder op for alderskriteriet

Den anden gruppe af patienter, som med den nye guideline potentielt rykker fra at være ’ikke-kandidat’ til at blive ’kandidater’ til konsolidering med højdosis kemoterapi med understøttende ASCT er ældre patienter over 70 år.

”Det er patienter, som har en alder, der betyder, at de ikke er kandidater til MATRix-regimet – men hvor transplantation stadig er det ultimative mål med behandlingen. Her er vi nået frem til, at det nok er det mål, vi skal jagte. De patienter anbefaler vi at give MARTA-regimet, og så konsolidere med transplantation,” sagde Thomas Stauffer Larsen.

Det studie, som anbefalingen er baseret på, MARTA-studiet, blev publiceret i Lancet Haematology tidligere i år. Det er et enkelt-arms prospektivt fase II-studie, som har inkluderet 54 patienter med primært PCNSL. Patienterne havde en medianalder på 71 år (en ud af tre patienter var 75-80 år), og var i god almen tilstand (ECOG 0-2). De blev behandlet med et induktionsregime bestående af højdosis methotrexat, cytarabin og rituximab efterfulgt af højdosis kemoterapi med rituximab, busulfan og thiotepa plus ASCT.

Efter en median opfølgning på 23,0 måneder var den 12-måneders progressionsfri overlevelse 58,8 procent. Selvom den primære tærskel for effekt ikke blev opnået i studiet, vurderer forskerne bag, at kortere induktion efterfulgt af højdosis kemoterapi og ASCT er en aktiv behandling hos udvalgte ældre patienter med PCNSL.

”Vi er i arbejdsgruppen blevet enige om, at det her er en strategi, vi skal prøve at få til at fungere ude omkring på afdelinger,” sagde Thomas Stauffer Larsen. 

MARTA-regimet undersøges desuden aktuelt i et fase III-studie overfor gældende standard (R-MP), det såkaldte PRIMA CNS studie. Studiet  skal inkludere op imod 300 patienter, og det rekrutterer frem til 2028.

Hvor mange flere patienter med primært CNS-lymfom forventer I at transplantere på årsbasis efter, at de reviderede guidelines træder i kraft? 

”Som det ser ud i dag, gennemføres højdosis kemoterapi med autolog transplantation som konsolidering på 10-15 patienter med CNS-lymfom om året. Med de skitserede ændringer i guidelines vil der formentlig blive transplanteret cirka fem patienter mere hvert år,” siger Thomas Stauffer Larsen. 

Ganske få ændringer 

2024-udgaven af den kliniske retningslinje for CNS-lymfom er den tredje version af guidelines. Den kommer i alt til at indeholde 42 anbefalinger. Foruden de skitserede tilføjelser om, hvilke patienter, der bør betragtes som kandidater til ASCT, vil den nye udgave indeholde få ændringer i anbefalingerne sammenlignet med den gældende udgave.

Der er dog foretaget få ændringer. Ved DLG-plenummødet præsenterede Thomas Stauffer Larsen en oversigt over disse ændringer, der så ud som følger:

• I anbefaling vedrørende primære vitreoretinale lymfomer (PVRL) tilføjes intravitreal MTX som alternativ til strålebehandling
• Strålebehandling af hele øjet ved PVRL
• Anbefaling af højdosis MTX re-eksponering ved relaps ændret til >to år

Thomas Stauffer Larsen pointerede, at den opdaterede guideline lægger sig meget tæt op ad det europæiske onkologiske selskab ESMO’s guidelines på området, hvilket også er ønskværdiget, sagde han.

Guidelines inden for behandling af follikulært lymfom (FL) og marginalzone-lymfomer (MZL) er også ved at blive opdateret disse dage, og publiceres i reviderede udgaver senere i år.