Stor begejstring: Medicinrådet har ændret holdning til brug af bridging ved CAR-T-behandling

Det kan vi kun klappe i hænderne af! Sådan lyder reaktionen fra overlæge Peter Brown efter, at Medicinrådet på seneste møde vedtog at åbne op for udvidet brug af bridging-terapi i forbindelse med CAR-T-behandling af patienter med relaps eller refraktær diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL). Også formanden for Dansk Lymfom Gruppes (DLG) modtager nyheden med glæde.

På de seneste to rådsmøder har Medicinrådet drøftet anvendelsen af bridging-terapi i forbindelse med CAR-T-behandling af patienter med DLBCL. Og nu står det klart, hvad drøftelserne er mundet ud i. Medicinrådet har besluttet, at de to anbefalinger vedrørende behandling med CAR-T-celleterapien Yescarta (axicabtagene ciloleucel, axi-cel) i henholdsvis anden – og tredje linje skal omfatte muligheden for at give bridging-terapi i perioden mellem leukaferese og infusion med CAR-T-produktet. Hidtil har anbefalingerne alene tilladt brug af glukokortikoider som bridging forud for leukaferese.  

”Det kan vi kun klappe i hænderne af. Vi har ventet på at få lov at give bridging lige siden den første CAR-T-anbefaling kom i september sidste år. Nu føler vi endelig, at vi kan give patienterne en optimal behandling,” siger Peter Brown, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme.

Den betragtning er Tarec Christoffer El-Galaly, professor ved Institut for Klinisk Medicin – Blodsygdomme på Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG), enig i.

”Vi havde helt klart håbet, at drøftelserne ville åbne op for udvidet brug af bridging. Så vi er rigtig glade for, at det er endt sådan. Det giver os mere fleksibilitet, fordi vi nu har mulighed for at håndtere de patienter, der har brug for behandling for at holde sygdommen i ro, mens CAR-T-cellerne fremstilles,” siger han.

Kontrol over sygdommen

Som en følge af rådets beslutning er anbefalingsteksterne for de to axi-cel-anbefalinger blevet opdateret, så de er i overensstemmelse med det vedtagne. Nu lyder passagerne angående bridging-terapi derfor således: ”Anbefalingen gælder kun patienter, som er i god almen tilstand (performance status 0 og 1), og som ikke har behov for anden bridging-terapi end glukokortikoider før leukaferese. Behandling med anden bridging-terapi mellem leukaferese og infusion med axi-cel er omfattet af anbefalingen.”

De behandlende læger har efterspurgt muligheden for at give bridging-terapi i perioden mellem leukaferese og infusion siden september sidste år, hvor Medicinrådet anbefalede axi-cel som standard til patienter med DLBCL og high-grade B-cellelymfom (HGBL), der recidiverer inden for 12 måneder efter, at de har gennemført – eller er refraktær til – førstelinje kemoimmunterapi. DLG har således også henvendt sig til Medicinrådet på skrift for at få rådet til at åbne op for muligheden, fortæller Peter Brown.

”Vi har været rigtig kede af, at vi ikke har måttet give bridging i perioden mellem leukaferese og infusion. Data har demonstreret, at jo mindre tumorbyrden er på infusionstidspunktet, des bedre går det patienterne. Med bridging kan vi få kontrol over sygdommen og sikre, at patienterne er i bedst mulig remission, inden de får CAR-T-behandlingen – men det har vi været forhindret i at gøre indtil nu,” siger han.

”Når vi om et års tid gør data op, bliver det interessant at se, om danske lymfompatienters outcome efter CAR-T-behandling, matcher de outcomes vi har set i studierne. Jeg frygter, at de har haft mindre god effekt af behandlingen, fordi vi hidtil ikke har haft mulighed for at give anden bridging end binyrebarkhormon.”

Langt færre bekymringer

Peter Brown forventer ikke, at muligheden for at anvende bridging mellem leukaferese og infusion vil betyde, at antallet af patienter, som kandiderer til CAR-T-behandling vil vokse.

 ”Når DLBCL-patienter får tilbagefald efter førstelinjebehandling med kemoimmunterapi inden for de første 12 måneder, så har vi faktisk ingen gode behandlingsalternativer til CAR-T. Så hvis patienterne har været i en performancestatus, der tillod det, så har vi givet dem CAR-T-behandling – selvom vi ikke havde muligheden for at give bridging. Så jeg antager ikke, at vi vil få flere kandidater til CAR-T nu her, men de patienter, der får CAR-T vil formentlig over en bred kam få bedre effekt af behandlingen,” siger han.

Tarec Christoffer El-Galaly lægger – ligesom Peter Brown – vægt på, at muligheden for anvendelse af bridging vil give bedre patientforløb.

”Når vi har mulighed for at give behandling, der reducerer tumormassen forud for infusion af CAR-T-cellerne, så optimere vi potentialet ved CAR-T-behandlingen, og vi reducerer risiko for bivirkninger, for eksempel CRS og tumorlyse. Patienterne kommer i det hele taget til at stå meget bedre,” siger han.

”Der går flere uger fra leukaferese til infusion, og i den periode kan patienterne nå at blive meget syge, hvis ikke vi gør noget for at holde deres sygdom nede. Så førhen ville vi have haft betænkeligheder ved at tilbyde CAR-T-behandling til patienter, hvis sygdom progredierede meget hurtigt. Den bekymring er vi nu fri for.”

Restriktionerne er væk 

I ZUMA-1-studiet, som ligger til grund for Medicinrådets anbefaling af axi-cel i tredje linje (eller senere) var bridging ikke tilladt, mens bridging med kortikosteroider var tilladt forud for lymfodepleterende kemoterapi i ZUMA-7-studiet, som er det studie, der ligger til grund for anbefalingen af axi-cel i anden linje. Bridging med kemoterapi var ikke tilladt i ZUMA-7. Restriktionerne i ZUMA-studierne har været årsag til, at Medicinrådet i de tidligere anbefalinger ikke har åbnet op for brugen af bridging terapi mellem leukaferese og infusion.

”Jeg antager, at evidens fra de steder, der har brugt CAR-T i lang tid og deres erfaring med bridging har gjort, at Medicinrådet er nået frem til, at det bør være almen klinisk praksis at have bridging som en mulighed. Det ville også være uheldigt, hvis vi i Danmark skilte os ud ved at anlægge et andet syn på bridging, end man gør i store dele af resten af verden,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.  

Peter Brown tilføjer:

”Jeg kender ikke til andre situationer, hvor patienter med recidiv ikke må behandles med andet end steroid i flere måneder. Det har været en mærkelig situation, og det er rigtig glædeligt, at den restriktion nu er væk.”

Nye drøftelser på vej

I referatet fra det seneste rådsmøde oplyser Medicinrådet, at rådet på et senere møde agter at drøfte brug af bridging-terapi før leukaferese. Peter Brown håber, at de drøftelser munder ud i, at rådet også vælger at åbne op for anden bridging end binyrebarkhormon forud for leukaferese.

”Som det ser ud nu, har vi mulighed for at give én gang kemoterapi i perioden mellem leukaferese og infusion. Vi ville gerne have mulighed for også at give kemoterapi forud for leukaferese, da vi på den måde ville udvide mulighederne for at sikre bedst mulig sygdomskontrol yderligere,” siger han.

”Det undrer mig noget, at man ikke fra Medicinrådets side lægger de her beslutninger vedrørende bridging over til os, der har forstand på at behandle sygdommen. Det er i sidste ende os, der er bedst til at vurdere, om patienterne skal have én eller to gange kemoterapi. Og det er jo ikke kemoterapien, der vælter budgettet. Der er lidt for meget micro-management over håndteringen, synes jeg.” 

Tarec Christoffer El-Galaly ser ikke på samme måde et presserende behov for at få lov til at anvende bridging forud for leukaferese. 

”Jeg synes, at de rammer, der er sat for CAR-T-behandlingen nu, er gode. Og jeg ser ikke længere, at der er større begrænsninger for at få gode patientforløb. Vi kan både give CAR-T i anden, tredje og senere linje, og det gør, at vi nok skal få det til at passe ind på et eller andet tidspunkt,” siger han. 

”Hvis patienterne har brug for en selvstændig behandlingslinje forud for CAR-T, ser jeg det som en mulighed. Det vil være sjældent, at man i anden - eller senere linje efter to linjer kemoterapi vil opnå en god komplet remission, og dermed vil CAR-T stadig være en mulighed for denne gruppe. I den situation er vi vandt til at skulle tænke over, hvad den næste linje skal være, før vi når til den.”