Medicinrådet holder fast: Blenrep kan fortsat ikke tilbydes som standard ved fremskreden myelomatose
Til trods for et afslag i prisen holder Medicinrådet fast i, at Blenrep (belantamab mafodotin) ikke kan tilbydes som standardbehandling til danske patienter med relaps eller refraktær myelomatose. Vi er ærgerlige over, at revurderingen ikke har ændret noget – jeg ville ønske, at rådet ville forholde sig til, hvordan nye lægemidler bruges i klinikken i stedet for kun at udregne omkostningerne ud fra anvendelsen i studieprotokollerne, siger myelomatoselægernes forperson.
Medicinrådet afviste første gang belantamab mafodotin (belamaf) i januar i år. Dengang lød begrundelsen, at den potentielle sundhedsgevinst ved at give belamaf i kombination med bortezomib og dexamethason var usikker, og at omkostningerne til behandlingen derfor ikke var rimelige i forhold til effekten. Den begrundelse står til troende efter revurderingen – og det til trods for, at rådet er blevet tilbudt en ny pris. Allerede få dage efter det første afslag anmodede firmaet bag belamaf om en revurdering, og i begyndelsen af februar vedtog Medicinrådets forpersoner at igangsætte en sådan.
”Jeg ville ønske, at Medicinrådet også forholdt sig til omkostningerne ud fra, hvordan lægemidlerne bruges i klinisk praksis – og ikke alene ud fra, hvordan de er givet i studieprotokollerne. Det gør man andre steder, for eksempel har man i Norge udregnet omkostninger til belamaf plus bortezomib og dexamethason ud fra, at behandlingen administreres hver ottende uge og ikke hver tredje uge, som det er gjort i registreringsstudiet. Beregningerne er således baseret på real world-anvendelse, hvilket jo kraftigt reducerer omkostningerne,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling på Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).
I afslaget lægger Medicinrådet vægt på, at belamaf plus bortezomib og dexamethason kun er relevant for de patienter, der ikke er kandidater til CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) i anden linje eller senere. For denne gruppe kan der være en sundhedsgevinst ved at give belamaf plus bortezomib og dexamethason sammenlignet med nuværende standardbehandlinger, ”men den reelle gevinst er usikker, da danske patienter adskiller sig væsentligt fra de dem, som er undersøgt i studiet (registreringsstudiet red.),” lyder det i afslaget.
Medicinrådet har vurderet belamaf sammen med bortezomib og dexamethason som behandlingsmulighed til lenalidomid-eksponerede patienter med relaps eller refraktær myelomatose, der har modtaget mindst én tidligere behandlingslinje.
Ærgerlig beslutning
Ida Bruun Kristensen kommenterede også Medicinrådets vurdering af belamaf første gang, rådet gav afslag. På daværende tidspunkt fremhævede hun, at belamaf har vist sig som en potent kombinationspartner i flere fase III-studier, og at danske klinikere derfor gerne vil have mulighed for at anvende lægemidlet til udvalgte patienter i tilbagefaldssituationen.
”Det er ærgerligt, at Medicinrådet afviser belamaf. Som situationen ser ud i dag, har vi ikke et BCMA-rettet behandlingstilbud i tilbagefaldssituationen til patienter med en performancestatus dårligere end 1. De ældre og skrøbelige patienter kan nemlig ikke tilbydes hverken CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer. Så belamaf er bestemt et stof, vi ville have kunnet finde anvendelse for i klinikken,” sagde hun i januar.
Belamaf sammen med bortezomib og dexamethason er undersøgt i fase III-studiet DREAMM-7. Data viser, at belamaf-regimet forlængede den progressionsfri overlevelse (PFS) signifikant sammenlignet med Darzalex (daratumumab) plus bortezomib og dexamethason, som er én af de standardbehandlinger, danske patienter tilbydes i dag. Efter en median opfølgning på 28,2 måneder var den mediane PFS 36,6 måneder i belamaf-armen versus 13,4 måneder i daratumumab-armen (HR for sygdomsprogression og død = 0,41; 95% CI 0,31-0,53; P<0,001). Den samlede overlevelse (OS) ved 18 måneder var henholdsvis 84 procent og 73 procent. Belamaf har også vist overbevisende effektdata i søsterstudiet DREAMM-8, hvor stoffet er afprøvet sammen med pomalidomid og dexamethason.
I januar pointerede Ida Bruun Kristensen, at det – trods for overbevisende effektdata – er vanskeligt for nye lægemidler mod myelomatose at komme ind i behandlingsalgoritmen i anden eller tredje linje. For her skal de konkurrere med cilta-cel, som har vist endog meget overbevisende resultater. Hvis nye behandlinger skal etablere sig, skal de således enten out-performe cilta-cel eller også skal de tilbydes til en noget lavere pris, lød det. De studier, der rapporterer data nu, er desuden udfordret af, at de er udviklet på et tidspunkt, hvor cilta-cel ikke var en etableret standardbehandling i anden linje, hvorfor kontrolarmene typisk ikke afspejler klinisk praksis.
I Danmark har cilta-cel været anbefalet som standardbehandling ved første tilbagefald siden september 2025 til myelomatosepatienter, der er lenalidomid-refraktære og i god almen tilstand.
Ukendte omkostninger
Medicinrådets vurdering af belamaf bygger på to sundhedsøkonomiske analyser med de to komparatorer, som rådet har vurderet relevante, daratumumab plus bortezomib og dexamethason samt daratumumab plus lenalidomid og dexamethason. I vurderingsrapporten er omkostningerne til behandlingerne overstreget, og det er alene de officielle listepriser, som er oplyst. Det er således ikke muligt at få indblik i, hvor stor en rabat, firmaet har tilbudt Medicinrådet her i anden runden.
Det lyder, at et gennemsnitligt behandlingsforløb på 3,2 år med belamaf plus bortezomib og dexamethason koster cirka 5,5 mio. kr. (listepris), hvilket ifølge rådets beregninger, vil medføre en merudgift på mellem 4,5 og 4,9 mio. kr. pr. patient sammenlignet med nuværende standardbehandlinger. Medicinrådet vurderer, at behandlingen med belamaf plus bortezomib og dexamethason vil give patienterne 2,4-3,0 ekstra leveår og 1,7-2,1 ekstra kvalitetsjusterede leveår (QALY).
Omkostningerne til belamaf er udregnet på baggrund af, hvordan behandlingen administreres i DREAMM-7. Her administreres belamaf hver tredje uge.
”(…)I praksis er erfaringen, at belamaf kun administreres hver 9. eller 12. uge, og patienterne har langt færre klinik-fremmøder og mindre toksicitet. Havde man brugt de tal i stedet, ville meromkostningerne ikke have været nær høje,” sagde Ida Bruun Kristensen i januar.
Der har tidligere hersket en vis tilbageholdenhed over for belamaf. Især øjenrelaterede bivirkninger, som har været mistænkt for at være irreversible, har vakt bekymring hos behandlende myelomatose-læger. Grundet de indledende bekymringer er de øjenrelaterede bivirkninger blevet undersøgt grundigt, og studier viser, at de i overvejende grad er reversible og håndterbare og at patienter i behandling med henholdsvis belamaf og daratumumab har en sammenligne livskvalitet (QoL). Der findes dog ikke komplette data for alle patienters symptomopløsning, hvorfor det ikke kan konkluderes, at øjenbivirkningerne i alle tilfælde er reversible.
Den norske behandlingsvejledning for myelomatose kan læses her (afsnittet om belamaf findes på side 22).
