Afslag i Medicinrådet: Blenrep bliver ikke en del af standardtilbuddet til fremskreden myelomatose
Antistoflægemiddelkonjugatet Blenrep (belantamab mafodotin) kan ikke tilbydes som standardbehandling til patienter med relaps eller refraktær myelomatose. Det blev udfaldet efter seneste Medicinrådsmøde. Det er ærgerligt – vi mangler et BCMA-rettet behandlingstilbud til patienter, der ikke tåler CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer, siger myelomatoselægernes forperson.
Belantamab mafodotin (belamaf) har i flere fase III-studier vist sig som en potent kombinationspartner, og det er bestemt et lægemiddel, vi som klinikere, gerne vil have mulighed for at bruge til udvalgte patienter, siger Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling på Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).
”Det er ærgerligt, at Medicinrådet afviser belamaf. Som situationen ser ud i dag, har vi ikke et BCMA-rettet behandlingstilbud i tilbagefaldssituationen til patienter med en performancestatus dårligere end 1. De ældre og skrøbelige patienter kan nemlig ikke tilbydes hverken CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer. Så belamaf er bestemt et stof, vi ville have kunnet finde anvendelse for i klinikken,” siger Ida Bruun Kristensen.
Medicinrådet har vurderet belamaf sammen med bortezomib og dexamethason som behandlingsmulighed til lenalidomid-eksponerede patienter med relaps eller refraktær myelomatose, der har modtaget mindst én tidligere behandlingslinje.
Svært at komme ind
I afslaget lægger Medicinrådet vægt på, at belamaf plus bortezomib og dexamethason kun er relevant for de patienter, der ikke er kandidater til CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) i anden linje eller senere. For denne gruppe kan der være en sundhedsgevinst ved at give belamaf plus bortezomib og dexamethason sammenlignet med nuværende standardtilbud, men det er usikkert, da danske patienter med myelomatose adskiller sig meget fra de patienter, der er inkluderet i registreringsstudiet for belamaf plus bortezomib og dexamethason (DREAMM-7), lyder det.
”Det er rigtig svært for nye behandlinger at komme ind i behandlingsalgoritmen i anden eller tredje linje. For her ligger de og skal konkurrere med cilta-cel, som jo har vist endog meget overbevisende resultater. Så hvis ny behandlinger skal etablere sig, skal de enten out-performe cilta-cel eller også skal de tilbydes til en noget lavere pris,” siger Ida Bruun Kristensen.
Og så står vi ifølge Ida Bruun Kristensen i den situation, at de studier, der rapporterer data nu, er designet på et tidspunkt, hvor cilta-cel ikke var en etableret standardbehandling i anden linje, hvorfor kontrolarmene typisk ikke afspejler klinisk praksis.
”Studierne er nærmest allerede forældede, når de afsluttes. Det går så stærkt for tiden. I DREAMM-7 har de valgt daratumumab sammen med bortezomib og dexamethason som komparator. Det er en god komparator, som jeg også havde valgt, hvis jeg havde skullet designe studiet dengang. Men nu er tiden en anden – studiet er blevet overhalet inden om af udviklingen,” siger hun.
Billigere i praksis
Ifølge Medicinrådets sundhedsøkonomiske beregninger vil behandlingen med belamaf plus bortezomib og dexamethason medfører udgifter til lægemidlet på cirka 5,5 mio. kr. for et gennemsnitligt behandlingsforløb på 3,2 år. Sammenlignet med de nuværende behandlingstilbud til de relevante patienter (ikke cilta-cel red.), vil behandlingen medfører meromkostninger på mellem 4,5 og 4,9 mio. kr. per patient. Medicinrådet ender således med at konkludere, at omkostningerne ikke er rimelige i forhold til effekten.
Omkostningerne er baseret på offentlige listepriser. Der er forhandlet en rabat, som efter virksomhedens ønske er fortrolig, og de reelle omkostninger er derfor lavere, oplyser Medicinrådet.
”Medicinrådet udregner omkostningerne til belamaf ud fra, hvordan lægemidlet er administreret i DREAMM-7. Og sådan må det jo nødvendigvis være. I studiet administreres belamaf hver tredje uge. I praksis er erfaringen imidlertid, at belamaf kun administreres hver 9. eller 12. uge, og patienterne har langt færre klinik-fremmøder og mindre toksicitet. Havde man brugt de tal i stedet, ville meromkostningerne ikke have været nær høje,” siger Ida Bruun Kristensen.
Bekymring om bivirkninger
Medicinrådet har, som nævnt, vurderet belamaf sammen med bortezomib og dexamethason på baggrund af data fra fase III-studiet DREAMM-7. Resultaterne demonstrerer, at belamaf-kombinationen forlænger den progressionsfri overlevelse (PFS) signifikant sammenlignet med Darzalex (daratumumab) plus bortezomib og dexamethason. Efter en median opfølgning på 28,2 måneder var den mediane PFS 36,6 måneder i belamaf-armen versus 13,4 måneder i daratumumab-armen (HR for sygdomsprogression og død = 0,41; 95% CI 0,31-0,53; P<0,001). Den samlede overlevelse (OS) ved 18 måneder var henholdsvis 84 procent og 73 procent. Effektdata af samme overbevisende kaliber er demonstreret i søsterstudiet DREAMM-8, hvor belamaf er afprøvet i kombination med pomalidomid og dexamethason.
Overbevisende effektdata til trods, har der hersket en vis tilbageholdenhed over for belamaf. Der har været et særligt på fokus på de øjenrelaterede bivirkninger, som – især i lægemidlet tidlige år – var mistænkt for at være irreversible. Mistanken har vakt bekymring blandt danske myelomatose-læger.
I forbindelse med præsentationen af toårsdata fra DREAMM-8-studiet under de europæiske hæmatologers årsmøde EHA i 2024 forholdt Charlotte Toftmann Hansen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital, sig til den problemstilling. Hendes vurdering lød, at det måske ville give mere mening at vente med at bruge belamaf til et tidspunkt, hvor patienterne har været igennem flere behandlingslinjer, og derfor formentlig ikke har så lang restlevetid tilbage.
”Det giver nok mere mening at introducere et temmelig toksisk stof, når patienterne står mere med ryggen mod muren. Her støder vi så på en ny bekymring: Belamaf har tidligere været FDA-godkendt som monoterapi i de sene linjer, men godkendelsen er blevet trukket tilbage, fordi effekten viste sig ikke at være signifikant. Måske virker belamaf ikke lige så godt, når patienterne har været igennem mange tidligere linjer. Og skal vi så acceptere at fremrykke det med den toksicitetsrisiko, der er ved det? Det er en svær balance,” sagde hun.
Større fortrolighed
Ida Bruun Kristensen pointerer, at man de senere år er blevet mere fortrolig med belamaf, og de bivirkninger, der knytter sig til behandlingen. Desuden har det vist sig, at det at øge doseringsintervallerne har gjort stoffet mere tåleligt for de fleste patienter.
”Selvfølgelig er det bekymrende, at nogle patienter risikerer at få bivirkninger, der ikke er reversible. Og synet er helt essentielt for os. Så det ville være noget, vi skulle tage alvorligt, og tale grundigt med patienterne om. Og så ville der skulle etableres nye arbejdsgange og et tæt samarbejde med øjenlægerne,” siger hun.
”Samtidig har vi at gøre med en behandling, der på papiret er mere effektiv end daratumumab. Og det er mit klare indtryk, at man allerede nu er blevet langt bedre til at håndtere bivirkningerne til belamaf. Det tager tid at lære et nyt stof at kende. Det gjorde det også, da vi for eksempel skulle lære at anvende bortezomib, som vi jo i dag er blevet rigtig dygtige til at administrere på en måde, så vi undgår alvorlige bivirkninger.”
