Ny vejledning baner vej for længe efterspurgt firestof-induktion til yngre myelomatosepatienter
I en ny behandlingsvejledning angiver Medicinrådet CD38-antistofbaserede firestofs-induktionsregimer som behandlingsmulighed for nydiagnosticerede myelomatosepatienter, som er egnede til transplantation. Der er ingen tvivl om, at firestofregimerne er de mest effektive behandlinger, vi har til rådighed i dag, så vi håber meget, at der nu bliver åbnet op for adgangen, siger myelomatoselægernes forperson Ida Bruun Kristensen.
Siden efteråret 2024 har CD38-antistofbaserede firestofs-induktionsregimer været tilgængelige i Europa som behandling til nydiagnosticerede patienter med myelomatose, som er egnede til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (HDT). I Danmark er døren fortsat lukket. Men den nye behandlingsvejledning åbner døren lidt på klem.
I vejledningen angiver Medicinrådet firstofs-regimerne som behandlingsmulighed, hvilket betyder, at rådet vil forholde sig til behandlingerne, når det senere i år udarbejder de omkostningsanalyser, der kommer til at udgøre grundlaget for lægemiddelrekommandationen – som er dén, lægerne skal behandle efter.
Ida Bruun Kristensen, overlæge ved Hæmatologisk Afdeling X i Odense og forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG), vurderer, at behandlingsvejledningen reflekterer de behandlingsmuligheder, man fra faglig side ønsker, at rådet skal forholde sig til. Og hun afventer de næste skridt i processen med spænding.
”Der er ingen tvivl om, at firestofsbehandlingerne er de mest effektive behandlinger, vi har til rådighed i dag. Og vi ønsker selvfølgelig at give den bedste behandling med den dybeste remission så tidligt i forløbet som muligt, da det som regel er den første remission, der holder længst. Der er tale om unge patienter, der skal leve længe med deres sygdom, og dem skylder vi at give den allerbedste behandling upfront,” siger hun.
”Jo længere tid vi kan holde patienterne på førstelinjebehandlingen, des længere tid skåner vi dem for at få tilbagefald med risiko for skeletskade og nedsat livskvalitet.”
Løfter lidt af sløret
I Danmark er der cirka 120 patienter årligt, som vurderes at være kandidater til HDT. Aktuelt får de et trestofs-induktionsregime med bortezomib, et immunmodulerende lægemiddel og dexamethason før leukaferese og højdosisbehandling. Ifølge DMSG’s årsrapport fra 2023 er den forventede treårsoverlevelse for de yngre HDT-egnede patienter (<70 år) 81 procent.
De CD38-antistofbaserede firestofs-induktionsregimer er undersøgt i to store fase III-studier, PERSUES- og GMMG-HD7-studiet. PERSEUS har undersøgt tillæg af Darzalex (daratumumab) til standardinduktion med bortezomib, lenalidomid og dexamethason (Dara-VRd), mens GMMG-HD7 så på tillæg af søsterpræparatet Sarclisa (isatuximab) til VRd. PERSEUS har den længste opfølgningstid.
Da Medicinrådet i efteråret sidste år tog stilling til PERSEUS, henviste rådet til en sundhedsøkonomisk analyse baseret på danske data og en fremskrivning af data fra PERSEUS, som estimerede, at patienterne ville vinde ét ekstra leveår ved at få Dara-VRd frem for VRd. Alligevel endte rådet – til lægernes store skuffelse – med at afvise Dara-VRd, da det blev vurderet, at effekt og sikkerhed ikke stod mål med de øgede omkostninger.
Om Medicinrådet ændrer standpunkt, står først klart, når lægemiddelrekommandationen foreligger. Men der er måske alligevel noget i den nye vejledning, som løfter lidt af sløret.
Transparente om effektmål
For første gang har rådet nemlig valgt at inkludere en tabel, der skitserer de effektmål, som rådet forholder sig til, når det sammenligner behandlinger, der optræder i behandlingsvejledningen, herunder effektmålets vigtighed samt mindste klinisk relevante forskel (tabel 3).
”Medicinrådet er transparente i forhold til effektmål og i deres argumenter for, hvorfor de har fastlagt cutoff-værdierne, som de har. Det er prisværdigt. I PERSEUS er den estimerede kliniske forskel i PFS mellem de to arme lige over 15 procent, som er den cutoff-værdi for PFS, Medicinrådet har fastsat. Det giver da i hvert fald et hint om, at rådet mener, at behandlingen bidrager med en klinisk betydende forskel for patienterne,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Til gengæld er den estimerede kliniske forskel i PFS mellem de to arme i GMMG-HD7 under 15 procent. Hvis rådet forholder sig meget stringent til de angivne procentsatser, kan jeg være bekymret for, at Isa-VRd ikke bliver anbefalet. Og det vil være uheldigt for konkurrencesituationen."
GMMG-HD7 (Isa-VRd) ligger aktuelt til vurdering i Medicinrådet, der forventer at tage stilling til behandlingen i starten af september.
Bekymret for vægtning
Af tabel 3 fremgår det ydermere, at Medicinrådet anser overlevelse (OS) som det vigtigste effektmål, mens de resterende effektmål anses for mindre vigtige. Den rangering kan godt bekymre Ida Bruun Kristensen.
”OS er et vigtigt endemål, men i førstelinjestudierne – og især blandt yngre og fitte patienter – skal vi vente rigtig længe på at få endelige overlevelsesdata. Derfor kan jeg godt være bekymret for vægtningen mellem PFS og OS.”
I evidensgennemgangen adresserer Medicinrådet hvert effektmål, men det er først i den samlede vurdering på tværs af effektmål og andre forhold, at der tages stilling til, om lægemidlerne kan ligestilles, oplyser rådet.
Det fremgår af vejledningen, at man har haft overvejelser om at belyse MRD-negativitet som surrogatmål for PFS og OS, men at man har valgt at afstå fra dette, da MRD-negativitet endnu ikke er godkendt som effektmål af det europæiske lægemiddelagentur EMA.
Fokus på cytogenetik
I den nye behandlingsvejledning oplyser Medicinrådet, at fagudvalget for myelomatose ønsker at belyse, om der er særlige forhold vedrørende behandling af patienter med højrisiko cytogenetik, som har relevans for valg af førstelinjebehandling. Rådet noterer, at patienternes risikoprofil har betydning i forhold til prognose, muligheden for at deltage i kliniske studier samt til vurdering af behov for tandem-HDT eller konsoliderende behandling efter HDT.
Cytogenetik er ifølge Ida Bruun Kristensen et vigtigt forhold at tage stilling – og således også et forhold, der er beskrevet i de faglige kliniske retningslinjer og i internationale guidelines.
”Jeg håber, at vi i sidste ende får nogle anbefalinger fra Medicinrådet, som differentierer behandlingsvalgene på baggrund af patienters cytogenetik. Patienter med højrisikosygdom klarer sig generelt markant dårligere på den standardbehandling, vi kan tilbyde i dag, og har tydeligt et unmet need. Så det er rigtig godt og vigtigt at få fokus på højrisiko subpopulationen,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Det er imidlertid en lille gruppe patienter, og det er langt fra altid muligt at honorere de krav til datakvalitet, som Medicinrådet ellers har, da evidensen ikke nødvendigvis er ligeså solid, som den er for majoriteten af vores patienter uden højrisikosygdom. Det bliver interessant at se, hvordan Medicinrådet håndterer det.”
De firmaer, som markedsfører de lægemidler, der er listet i protokollen, har frem til d. 10. juni mulighed for at indsende litteratur til behandlingsvejledningen.
Medicinrådets opdatering af behandlingsvejledningen for myelomatose har fundet sted i tempi. Således blev den første del, som vedrører nydiagnosticerede patienter, der ikke er egnede til HDT, opdateret i april. Denne del afventer fortsat også en godkendt lægemiddelrekommandation.
Læs om behandlingsvejledningen til nydiagnosticerede myelomatosepatienter, som ikke er HDT-egnede her.
