Afgørende Medicinrådsmøde: Skal anbefalingen af lenalidomid-vedligeholdelse gå om?

På det forestående møde den 28. august vil Medicinrådet beslutte, om rådets anbefaling af lenalidomid som mulig standardbehandling til myelomatosepatienter, der har fået højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, skal revurderes. Beslutter rådet at lade sagen gå om, er det første gang i rådets historie, at en anbefaling revurderes på baggrund af dansk real world evidens.

Kort før sommerferien var afdelingslæge Agoston Gyula Szabo og læge og ph.d.-studerende Mads Harsløf fra Rigshospitalet indbudt til at deltage ved et Medicinrådsmøde. De var inviteret for at præsentere resultaterne fra et studie, der har evalueret effekten af at give vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid efter højdosis melphalan og autolog stamcelletransplantation (HDM-ASCT) til yngre patienter med myelomatose. Og som meget overraskende konkluderede, at patienter i en dansk klinisk praksis ingenting vandt ved behandlingen; hverken på samlet overlevelse (OS) eller progressionsfri overlevelse (PFS).

Den opsigtsvækkende konklusion fik medlemmer af Medicinrådet til at spærre øjnene op – og det i en sådan grad, at rådets forperson, Jørgen Schøler Kristensen, hastigt meldte ud, at rådet agtede at diskutere, hvilke implikationer data burde få på et kommende møde. Og efter at have udspurgt Agoston Gyula Szabo og Mads Harsløf om blandt andet studiedesign og datagrundlag, er Medicinrådet nu klar til at afgøre, hvorvidt der er grundlag for at lade anbefalingen af lenalidomid-vedligeholdelse gå om. 

”På det kommende Medicinrådsmøde vil vi beslutte, om der er grundlag for at gennemføre en revurdering af sagen,” siger Jørgen Schøler Kristensen.

I fald rådet når frem til, at der er tilstrækkelig dokumentation, der peger i retning af, at sagen bør gå om, vil det være første gang i rådets historie, at en sag revurderes som følge af tilkomsten af danske real world-data.

Hæmatologisk Tidsskrift har været i kontakt med Agoston Gyula Szabo for at spørge til, om han efter sit besøg hos Medicinrådet har en fornemmelse af, hvilken vej pilen peger. Det har han ikke. Efter at have præsenteret resultaterne fra studiet, forlod han og Mads Harsløf mødet, og deltog således ikke i den efterfølgende debat, oplyser han.

Læs mere om real world-studiet af lenalidomid-vedligeholdelsesbehandling her.

Solidt fagligt arbejde

Det danske real world-studie af lenalidomid-vedligeholdelsesbehandling blev publiceret i slutningen af marts i år. Når Medicinrådet ikke har taget stilling til en eventuel revurdering af anbefalingen før nu, skyldes det, at rådet har prioriteret en principiel drøftelse angående brug af real world-evidens i revurderinger af Medicinrådets anbefalinger først, siger Jørgen Schøler Kristensen.  

”Det er vigtigt at få taget stilling til, hvorvidt lenalidomid-sagen skal revurderes i rådet – både for de patienter, der venter på behandling, og for de klinikere, der behandler og vejleder patienterne. Men vi har vurderet, at det var vigtigt at nå til enighed om det principielle først, førend vi kastede os ud i at behandle sager med udgangspunkt i real world-evidens,” siger Jørgen Schøler Kristensen.

Af Medicinrådets vejledning vedrørende real-world evidens fremgår det, at Medicinrådet foretrækker evidens, som baserer sig på randomiserede kontrollerede studier, men at real world-evidens kan bidrage med viden, som ikke er undersøgt, eller som af etiske grunde ikke undersøges i kliniske studier. ”Real-world evidence kan være baseret på meget forskellige slags data af meget varierende kvalitet og oprindelse, som er afgørende for, om og hvordan Medicinrådet kan anvende dem,” fremgår det af vejledningen.

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvad skal der til for, at Medicinrådet vil overveje en revurdering af en behandling på baggrund af real world-evidens? Har I nogle standarder for, hvor meget effekten af en behandling i praksis skal afvige fra den dokumenterede effekt i det kliniske studie, førend I ’skrider til handling’?

”Hvis patienter i klinisk praksis selekteres på samme måde, som det har været tilfældet i registreringsstudiet, så bør vi forvente, at den effekt, der er dokumenteret i studiet, kan genfindes i praksis. Men der vil altid være usikkerhedsmomenter, når vi taler real world-evidens. Eksempelvis har danske patienter ikke altid modtaget samme behandling forud for implementeringen af den nye behandling, som det er tilfældet for patienterne i registreringsstudiet. Så jeg kan ikke sige præcis, hvad der skal til for, at vi vil overveje en revurdering – men kommer der ny evidens, som lader til at afvige betydeligt fra det de data, som behandlingen er anbefalet på baggrund af, så vil vi foretage en revurdering, hvor de nye data inkluderes,” siger Jørgen Schøler Kristensen.

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvor meget vægter real world-evidens kontra evidens fra et klinisk studie i rådets vurdering af en behandlings effekt og sikkerhed?

”Real world-evidens er svagere evidens, end den vi får fra velgennemførte randomiserede kliniske studier. Sådan er det. Det er svært at sige noget helt konkret om, hvor meget real world-evidens vægter. Det vil være Medicinrådets sekretariat og de relevante fagudvalg, der fra sag til sag vurderer evidensens kvalitet og styrke – det har de kompetencerne til. Det vil altid være en fordel, hvis der er flere undersøgelser, der viser samme tendens og kan støtte op om hinanden,” siger Jørgen Schøler Kristensen. 

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvordan vurderer du evidensens kvalitet og styrke i det real world-studie, I skal tage stilling til på det kommende rådsmøde?

”Studiet er velgennemført og lige efter bogen. Det har inkluderet alle danske myelomatosepatienter, der har fået foretaget stamcelletransplantation i den relevante periode. Det er virkelig godt fagligt arbejde, som vi i rådet sætter pris på, at hæmatologerne har taget sig tid til at udføre,” siger Jørgen Schøler Kristensen. 

Flere vil få grønt lys

I dag er det sådan, at Medicinrådet ikke kan stille krav om, at klinikerne skal indsamle dokumentation for en given behandlings effekt i klinisk praksis efter, at den er blevet anbefalet af Medicinrådet. De beføjelser har vi ikke, konstaterer Jørgen Schøler Kristensen.

”Vi kan anmode om, at klinikerne indsamler real world-evidens efter, at en behandling er blevet taget i brug som standard herhjemme. Og så kan klinikerne samle bolden op. Til dato har vi benyttet os af den mulighed i cirka 30 tilfælde – det svarer nogenlunde til 10 procent af vores anbefalinger –, hvor vi har været usikre på, om ibrugtagningen af en ny behandling førte til længere overlevelse eller bedre livskvalitet for patienterne.”

Hæmatologisk Tidsskrift: Kommer vi til at se flere anmodninger om indsamling af real world-evidens i årene, der kommer? Det lader til at være et område, I har meget fokus på i Medicinrådet?

”Klinikerne har travlt, og det tager tid at lave supplerende dataopsamling. Så for nu har vi kunnet forhandle os frem til, at vi kan tillade os at anmode om det i de her ti procent af tilfældene. Men jeg har en klar ambition om, at vi i fremtiden kommer til at følge op på alle nationale anbefalinger, vi laver i rådet. I dag bliver stadig flere lægemidler sendt på markedet på rekordtid og godkendt alene ud fra PFS-data – og det til trods for, at der er konsensus om, at OS er den gyldne standard. Det skærper behovet for at sikre, at behandlingerne så har den forventede effekt, når de når ud til patienterne i klinikken,” siger Jørgen Schøler Kristensen.  

Han slår fast, at ambitionen formentlig ikke bliver en realitet hverken i dag eller i morgen, men at udviklingen på det globale lægemiddelmarked taler for, at der etableres nationale systemer, der sikrer, at behandlingers effekt og sikkerhed rutinemæssigt efterprøves og dokumenteres i klinisk praksis. 

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvis vi forestiller os, at det fremadrettet bliver mere reglen end undtagelsen, at der fra Medicinrådets side anmodes om supplerende dataopsamling på bagkant af en anbefaling, forventer du da, at flere behandlinger vil få en positiv anbefaling i første omgang?

”Ja, det tror jeg, at de vil. Muligheden for systematisk at få syn for, hvordan behandlingerne virker i praksis, vil jo bidrage til at udrydde nogle af de usikkerheder, der i dag måske vil føre til, at vi ender med at sige nej til en behandling,” siger Jørgen Schøler Kristensen.

En anden ting, Jørgen Schøler Kristensen forventer, at se mere af fremover er de alternative prisaftaler, som Amgros kan indgå med de medicinalfirmaer, der søger om at få en behandling ud på det danske marked. I de tilfælde, hvor en sådan aftale indgås, vil det typisk være medicinalfirmaerne, der er ansvarlige for at indsamle og dokumentere effekten af deres behandling i klinisk praksis for at leve op til kontrakten med Amgros.  

Hvorvidt Medicinrådet vil revurdere sin anbefaling bliver besluttet på rådsmødet d. 28. august.