Skip to main content

Logo for hæmatologisk tidsskrift

- først med nyheder om medicin

Overlæge: CAR-T og BsAbs bliver en del af danske MM-patienters fremtidige behandling

ASH:  Udviklingen inden for CAR-T-behandlinger og bispecifikke antistoffer til myelomatosepatienter med relaps er hastigt fremadskridende. Årets ASH-kongres bekræftede, at de nye behandlingsmodaliteter har en vigtig rolle at spille i fremtidens myelomatose-behandling – også for danske patienter. 

Det er nok ikke et spørgsmål om, det er et spørgsmål om, hvornår behandlingerne kommer til Danmark. Sådan lyder vurderingen fra Ulf Christian Frølund, ledende overlæge på hæmatologisk afdeling i Roskilde og formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende knoglemarvskræft, efter, at han har overværet præsentationerne af de nyeste data på CAR-T-behandling og bispecifikke antistoffer til myelomatose (MM) ved dette års ASH-kongres.

”Det ser lovende ud for patienter med myelomatose, og der er næppe nogen tvivl om, at CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer bliver fast bestanddel af fremtidens myelomatose-behandling,” fastslår han.

Siden 2021 er to CAR-T-produkter og tre bispecifikke antistoffer blevet godkendt af de regulatoriske myndigheder i USA og Europa. Det drejer sig om de to CAR-T-celleterapier Abecma (idecabtagene vicleucel, ide-cel) og Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel), samt de bispecifikke antistoffer Tecvayli (teclistamab), Talvey (talquetamab) og Elrexfio (elranatamab). Myndighedsgodkendelserne baserer sig på responsrater (ORR) fra fase II-studier, hvor CAR-T-produkterne har vist ORR på 74-98 procent, mens de bispecifikke antistoffer har demonstreret ORR på 61-70 procent i patienter med en ellers dårlig prognose, da deres behandlingsmuligheder har været ved at være udtømte (triple-klasse-eksponerede MM-patienter).   

Fase III-data skuffer lidt

Herhjemme har MM-patienter ikke adgang til hverken CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer som led i standardbehandling. I efteråret ansøgte virksomheden bag cilta-cel om godkendelse i Danmark, men Medicinrådet afviste ansøgningen med den begrundelse, at data var for usikre, og de økonomiske omkostninger var for store. Ansøgninger på teclistamab, talquetamab og elranatamab ligger aktuelt til vurdering i rådet.

FDA og EMA-godkendelserne af ide-cel og cilta-cel samt de bispecifikke antistoffer er betingede af opfølgende data fra pågående fase III-studier. Fra flere af disse studier blev der præsenteret data fra på ASH i år. Blandt andet fase III-studiet KarMMa-3, hvor patienter med relaps eller refraktær MM er randomiseret til enten ide-cel eller standardterapi (SOC) efter to til fire tidligere behandlingslinjer (abstract #1028).

I starten af 2023 rapporterede KarMMa-3 progressionsfri overlevelses (PFS)-data efter en opfølgning på 18 måneder, og her sås en median PFS til fordel for ide-cel (13,3 måneder versus 4,4 måneder). På ASH blev der så præsenteret samlede overlevelses (OS)-resultater fra en interimanalyse efter 30 måneders opfølgning. Til trods for den markante effekt på PFS, kunne der ikke påvises en signifikant forskel i OS ved data-cutoff. Det er lidt skuffende, men studiets design kan formentlig være en del af forklaringen på den manglende OS-gevinst, vurderer Ulf Christian Frølund.

”Studiet er designet sådan, at der er en crossover, så patienter fra kontrolarmen kan komme over i interventionsarmen. Det skævvrider jo OS-data noget, og kan være en del af forklaringen. Studiet er ikke designet til at vise OS. Når det er sagt, så havde jeg troet, at vi ville se en større OS-forskel. Ser man på Medicinrådets tidligere godkendelser, er de baseret på fase III-studier, der viser signifikant OS-gevinst i forhold til standardbehandlingen,” siger han.

Meget at vinde

Selvom OS-fordelen for nuværende udebliver, så diskvalificerer det bestemt ikke ide-cel – eller CAR-T-celleterapier i det hele taget – understreger Ulf Christian Frølund.

”Når man bruger behandlingerne til de triple-klasse-eksponerede patienter, så responderer de rigtig godt. Og det er vel at mærke en gruppe med en rigtig dårlig prognose. Så jeg er ikke tvivl om, at CAR-T-celleterapi er en rigtig god behandlingsmodalitet til myelomatose. PFS data er gode og vi forventer bestemt også en at der kommer en forskel i overlevelse," siger han.  

”I det enarmede CATITUDE-1 studie, der undersøgte cilta-cel, var tre fjerdedele af patienterne i live efter to år. Det skal holdes op imod real world data på samme patientgruppe behandlet med standardterapi, som viser, at patienterne i gennemsnit lever et år. Så der er meget at vinde.”   

Cilta-cel undersøges i fase III-studiet CARTITUDE-4. Her er MM-patienter med lenalidomid-refraktær sygdom randomiseret til cilta-cel versus SOC efter én til tre tidligere behandlingslinjer. CARTITUDE-4 rapporterede mediane PFS-data på det europæiske hæmatologiske selskabs årskongres EHA 2023 tilbage i juni i år. Her var den mediane PFS ikke nået i cilta-cel-armen efter 16-måneders opfølgning, mens den var 11,8 måneder i kontrolarmen. Den etårige PFS var 75 procent i cilta-cel-armen versus 48 procent i kontrolarmen. CARTITUDE-4 har en kortere opfølgningstid end KarMMa-3, hvorfor OS-data fortsat umodne.

Der blev imidlertid rapporteret patientrapporterede data (PRO) fra CARTITUDE-4 på ASH, og de viser, at de patienter, som havde fået cilta-cel oplevede en meget markant kliniske meningsfuld forbedring af deres helbredsrelaterede livskvalitet (abstract #1063).

Ligner en klasseeffekt

Hvad angår bispecifikke antistoffer er de FDA- og EMA-godkendte produkter naturligt længst fremme i udvikling. De afprøves aktuelt alle i fase III-studier. Men der er hele fem nye bispecifikke antistoffer; linvolseltamab, alnuctamab, ABBV-383, forimtamig og cenvostamab. Der blev præsenteret effekt- og sikkerhedsdata fra fase I/II-studier på de tre førstnævnte under ASH i år. De nye eksperimentelle bispecifikke antistoffer viser responsrater på mellem 60 og 70 procent i triple-klasse-eksponerede relaps eller refraktære MM-patienter, hvilket er sammenligneligt med de responsrater, der er vist for teclistamab, talquetamab og elranatamab.

”Selvom de nye bispecifikke antistoffer har forskellige overfladetargets på myelomcellerne, så ligner responsraterne og bivirkningsprofilen det, vi kender fra teclistamab, talquetamab og elranatamab. Dette peger i retning af en klasseeffekt,” siger Ulf Christian Frølund.

Det bliver interessant at se, om det er CAR-T-behandlingerne eller de bispecifikke antistoffer, som rammer det danske marked først, siger Ulf Christian Frølund.

”Fremstillingen af CAR-T-produkterne tager tid. De bispecifikke antistoffer kan tages ned fra hylden, hvilket gør dem lettere at administrere. Og så er der prisen: CAR-T-produkterne er engangsterapier med en fastsat pris – også hvis de viser sig ikke at virke. Behandling med bispecifikke antistoffer kan stoppes fra dag til dag, hvis effekten udebliver.”

”Jeg taler ikke for, at hverken det ene eller det andet er bedst. Men det kan blive små marginaler, der kan få betydning for, om det bliver CAR-T-celleterapi eller bispecifikke antistoffer, som anbefales først til standardibrugtagning herhjemme.”  

Ligeså godt i praksis

CAR-T-celleterapierne og de bispecifikke antistoffer har efterhånden været på markedet i USA i et par år, og derfor begynder de første real world data (RWD)-opgørelser nu at pible frem. Nogle af disse var udvalgt til præsentation på ASH i år. Det gjaldt blandt andet en RWD-opgørelse, som omhandlede godt 600 amerikanske patienter behandlet med ide-cel. Disse patienter opfyldte ikke inklusionskriterierne i KarMMa-3 på grund af komorbiditet. RWD-opgørelsen viste, at patienterne opnåede responsrater og havde en sikkerhedsprofil svarende til studiedata (abstract #1027). 

Et lignende RWD-studie omhandlede teclistamab. Patienterne i denne opgørelse kunne ikke indgå i protokolleret behandling grundet performancestatus, cytopeni eller tidligere BCMA-rettet terapi.  Her var responsraterne ligeledes svarende til studiedata og der sås en tilsvarende bivirkningsprofil (abstract #91)

”Real world data er informative, da flertallet af de patienter, vi ser i klinikken, ikke kan behandles efter de kliniske forskningsprotokoller grundet studiers eksklusionskriterier,” siger Ulf Christian Frølund.

”På bivirkningssiden skal vi som noget nyt forholde os til de immunmedierede bivirkninger i form af CRS, ICAN og neurologiske senfølger, men erfaringsgrundlaget er blevet større, og tager man de rette forholdsregler synes det håndterbart. Den øgede infektionstendens er et vigtigt fokusområde, men med infektionsprofylaktiske tiltag ser det ud til, at patienterne kan hjælpes sikkert igennem. Som noget nyt er der rapporteret øget forekomst af sekundær malignitet ved CAR-T, hvilket kræver nærmere opfølgning.”

FDA har for ganske nylig igangsat en undersøgelse, der skal afdække en mulig risiko for malign T-celleaktivitet som følge af behandling med en række kommercielle CAR-T-produkter.  

”One-and-almost-done”

CAR-T-celleterapi er en tænk som en engangsbehandling og er derfor, ifølge Ulf Christian Frølund, blevet associeret med sloganet ”one-and-done”. Selv om de samlede responsrater er rigtig gode og PFS-kurverne er imponerende, så er sidstnævnte dog faldende over tid. Og for nuværende kan CAR-T-celleterapi til MM ikke betegnes som en kurativ strategi. En mere korrekt betegnelse for CAR-T-behandlingerne, er således snarere ”one-and-almost-done”, siger Ulf Christian Frølund

”Men grunden til at myelomatosepatienter lever længere og bedre, er den samlede effekt fra mange nye behandlinger. Her er CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer nye behandlingsmodaliteter og et rigtig godt bidrag.”

”Effekten er god og bivirkningerne håndterbare, men da prisen på de nye behandlinger er høj, er det fortsat uvist, hvornår de bliver godkendt som standard behandling i Danmark. Mens vi venter, må behandlingerne videst muligt holdes tilgængelige i kliniske forskningsprotokoller eller via firmaernes early acces programmer.”

Chefredaktører

Kristian Lund
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Nina Vedel-Petersen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Nordisk annoncedirektør

Marianne Østergaard Petersen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Adresse

Schæffergården
Jægersborg Alle 166
2820 Gentofte
CVR: 37 21 28 22

Kontakt

Annoncer
Jobannoncer
Kontaktinfo
Abonnement, kontakt:
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Redaktionschef

Helle Torpegaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Journalister

Anne Mette Steen-Andersen - redaktionel udviklingsleder

Bo Karl Christensen, redaktionsleder
Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Maiken Skeem – hjerte-kar, sundhedspolitik
Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
Henrik Reinberg Simonsen - almen praksis, allround
Christina Alfthan - patientrettigheder

Tilknyttede journalister

Natacha Houlind Petersen - allround
Sofie Korsgaard - redaktør, printmagasiner
Berit Andersen – psykiatri
Jette Marinus - respiratorisk
Maria Cuculiza - kultur
Gurli Marie Kløvedal Hagerup - sundhedspolitik
Gorm Palmgren - onkologi
Hani Abu-Khalil - allround
Anne Westh - allround
Stephanie Hollender - allround
Thomas Telving - allround

Kommerciel afdeling

Annoncekonsulent
Malene Laursen
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Annoncekonsulent
Helle Hviid
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Salgskonsulent, Sverige
Annika Östholm
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Webinarer
Majbritt Laustrup
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Administrativ koordinator
Anette Kjer Overgaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Konference koordinator
Christina Ludvig
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Projektledere
Susanne Greisgaard
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
Lisbet Møller Helweg
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Research
Birgitte Gether