Lymfomlæger: Det giver ikke mening at sige ja til CAR-T i anden linje – men nej i tredje linje

Effekten af CAR-T-celleterapi er stort set den samme om behandlingen gives efter første - eller andet relaps. Derfor giver det ikke mening, hvis Medicinrådet fastholder et nej i tredje linje, hvor standard-porteføljen er helt blottet for effektive behandlinger, lyder det fra flere lymfomlæger. 

Efter planen kommer Medicinrådet på rådsmødet sidst i september til at tage stilling til en revurdering af de to CAR-T-celleterapier Yescarta (axicabtagene ciloleucel, axi-cel) og Kymriah (tisagenlecleucel, tisa-cel) som tredjelinjebehandlinger til patienter med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL). Det sker, fordi ansøgerne har indsendt anmodninger om revurdering. Tilbage i 2019 afviste Medicinrådet begge produkter (1,2) med henvisning til, at deres kliniske merværdi ikke stod mål med prisen.

"Det giver ikke mening, hvis Medicinrådet – nu hvor rådet i mellemtiden har anbefalet axi-cel i anden linje – fastholder et afslag i tredje linje, hvor standard-porteføljen er helt blottet for effektive behandlinger," siger Martin Hutchings, professor og leder af den hæmatologiske fase 1-enhed på Rigshospitalet.

”Effekten er stort set den samme, om CAR-T gives efter første relaps eller efter andet relaps. Så at afskære tredjelinje-patienterne fra en potentiel kurativ behandling, er ikke at have et modent og nuanceret blik på data.”

De seneste 20 år har patienter med relaps efter DLBCL fået adgang til axi-cel i anden linje, men ellers er alle behandlinger, som har været til vurdering i Medicinrådet, blevet afvist.

Læs artikel om behandlingssituationen for DLBCL-patienter efter andet relaps her.

For lidt fornuft

Både de amerikanske- og de europæiske lægemiddelmyndigheder (FDA og EMA red.) har godkendt CAR-T-celleterapi i anden og i tredje linje til DLBCL.

Axi-cel er undersøgt i anden linje i det randomiserede fase III-studiet ZUMA-7, mens CAR-T-celleterapien er undersøgt i tredje linje eller senere i det ikke-randomiserede fase II-studie ZUMA-1.

I ZUMA-7 sås en objektiv responsrate (ORR) på 83 procent, heraf opnåede 65 procent komplet respons (CR). Den 24-måneders eventfri overlevelse (EFS) var 40 procent (HR for død eller event = 0,40; 95% CI 0,31-0,51; P<0,001). I ZUMA-1 var ORR 82 procent, heraf opnåede 54 procent CR. Og efter en median opfølgning på 15,4 måneder havde 40 procent af patienterne fortsat CR.

”Det kommer det til at handle alt for meget om principper og alt for lidt om fornuft, hvis Medicinrådet siger ja til CAR-T i anden linje og nej til CAR-T i tredje linje,” siger Martin Hutchings. 

Ville gerne bytte

Der skal ikke herske tvivl om, at lymfomlægerne var begejstrede, da de i september sidste år fik grønt lys af Medicinrådet til at bruge axi-cel som standardterapi i anden linje til DLBCL.

”Det er et kæmpe løft for en gruppe af patienter med hurtigt tilbagefald af diffust storcellet B-celle lymfom, hvis sandsynlighed for at blive helbredt med kemoterapi er lille,” sagde Tarec Christoffer El-Galaly, formand for Dansk Lymfom Gruppe og professor ved Hæmatologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital dengang til Hæmatologisk Tidsskrift.

Begejstringen til trods havde lymfomlægerne gerne byttet anden linje-indikationen for en indikation i tredje linje.

”I anden linje havde vi forud for CAR-T-anbefalingen allerede en behandling, som kunne hjælpe – og i visse tilfælde helbrede – en del patienter, nemlig højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. I tredje linje har vi til gengæld aktuelt ikke effektive tilbud til patienterne. Så CAR-T-celleterapi synes mere indiceret i tredje linje end i anden linje,” siger Christian Bjørn Poulsen, ledende overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Sjællands Universitetshospital.

”CAR-T-celleterapi i anden linje er bedre end højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, det er vi enige om, og vi er glade for anbefalingen. Men behovet for CAR-T-celleterapi er reelt større i tredje linje, vil jeg mene.”