Overlæge om blinatumomab-anbefaling: Dét kommer til at forbedre behandlingen af B-ALL mærkbart
Vi har håbet og krydset fingre, så det er en glædelig nyhed, at vi nu får adgang til denne her enormt effektive behandling. Sådan lyder overlæge Andreja Dimitrijevics reaktion på, at Medicinrådet ved seneste rådsmøde anbefalede Blincyto (blinatumomab) som en del af konsolideringsbehandlingen til udvalgte voksne patienter med nydiagnosticeret B-celle akut lymfatisk leukæmi (B-ALL).
Det drejer sig om patienter med Philadelphia-kromosom-negativ (Ph-) CD19-positiv (CD19+) B-ALL, der nu har fået adgang til det bispecifikke antistof blinatumomab. Blinatumomab har de senere år demonstreret overbevisende resultater som tillæg til standard konsolidering med kemoterapi blandt både pædiatriske og voksne patienter med B-ALL, og derfor var afgørelsen i Medicinrådet ventet med spænding i danske akut leukæmi-kredse.
Andreja Dimitrijevic, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitetshospital, var én af de læger, der ventede spændt forud for Medicinrådsmødet. Og han er selvsagt glad for, at rådet har valgt, at blinatumomab skal kunne tilbydes som standardbehandling fremover.
”Det er en glædelig nyhed. Anbefalingen af blinatumomab markerer en væsentlig og rigtig positiv ændring i førstelinjebehandlingen for en betydelig del af patienterne med B-ALL. Ligesom al anden ALL-behandling har blinatumomab bivirkninger, men den forbedring i overlevelsen, som behandlingen har vist, motiverer helt afgjort til at anvende blinatumomab,” siger han.
I anbefalingen af blinatumomab vægter Medicinrådet netop, at lægemidlet kan løfte patienternes samlede overlevelse (OS) samt reducere risikoen for tilbagefald sammenlignet med kemoterapi alene. Der er en del ekstra omkostninger ved at tillægge blinatumomab, men de betragtes som rimelige set i forhold til effekten af behandlingen, fremgår det.
Meget at vinde
Anbefalingen af blinatumomab som konsolidering baserer sig på data fra fase III-studiet E1910, som har vist, at tillæg af blinatumomab til standard kemoterapi forbedrer den samlede overlevelse (OS) og den sygdomsfri overlevelse (RFS) markant versus kemoterapi alene hos yngre voksne med BCR::ABL1-negativ B-ALL.
E1910 rapporterede senest data på de europæiske hæmatologers årsmøde EHA 2025 (abstract #S110). Ved en median opfølgningstid på 53 måneder var den treårige OS-rate 92 procent i blinatumomab-armen mod 67 procent i kemoterapi-armen (HR=0,20; 95% CI 0,08-0,54; p=0,002). Den treårige RFS-rate var 86 procent versus 66 procent (HR=0,37; 95 % CI 0,17-0,81; p=0,01).
Hos patienter i alderen 30-39 år var forbedringerne endnu mere markante med en treårig OS-rate på 100 procent mod 73 procent (p=0,009) og en RFS-rate på 90 procent mod 69 procent (p=0,03) med blinatumomab versus kemoterapi alene.
I forbindelse med EHA kommenterede Daniel Tuyet Kristensen, læge og ph.d. på Hæmatologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital, på data fra E1910 en artikel til Hæmatologisk Tidsskrift. Han sagde følgende:
”Det er ekstremt flotte resultater. Det er en enorm behandlingseffekt, og der er slet ingen tvivl om, at blinatumomab har en plads i behandlingen af både børn og voksne med ALL,” lød det dengang.
Skeler ikke til MRD
E1910 har undersøgt effekten af at tillægge blinatumomab til den konsoliderende kemoterapi hos patienter under 55 år, som var MRD-negative efter standard induktionsbehandling. De MRD-negative patienter blev randomiseret 1:1 til enten konsolideringskemoterapi alene eller med tillæg af op til fire serier blinatumomab. I Medicinrådets anbefaling af blinatumomab skeler rådet ikke til, om patienterne er MRD-negative eller ej.
”Medicinrådet har valgt at lægge sig op ad den indikation for blinatumomab, som har været godkendt af EMA i en del år efterhånden. Her har blinatumomab-behandlingen været godkendt til MRD-positive patienter siden 2019 og MRD negative patienter siden 2024. Det synes jeg er positivt. Det ville være ulogisk og ærgerligt at undlade at anbefale en effektiv behandling til den del af patienterne, som fortsat har restsygdom efter induktionsbehandlingen – og som dermed er dårligst stillet og har mest brug for effektiv medicin,” Andreja Dimitrijevic.
Både de amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA og det europæiske lægemiddelagentur EMA har valgt at godkende blinatumomab til patienter med Ph- CD19+ B-ALL uanset MRD-status.
Skal diskuteres i gruppen
Hæmatologisk Tidsskrift: Er det nødvendigvis det mest fordelagtige for patienterne at få tillagt blinatumomab til standard kemo-konsolidering? Eller kan det tænkes at være mere fordelagtigt at reducere mængden af kemoterapi og erstatte den med blinatumomab?
”Det er et svært spørgsmål at besvare, for der findes ikke et studie, der entydigt giver svar på det. Behandling med blinatumomab er grebet lidt forskelligt an fra center til center verden over. Nogle steder har man valgt at reducere mængden af kemoterapi, andre steder ikke – og det gør det vanskeligt at drage en konklusion på tvær af de tilgængelige data. Men i den danske ALL-gruppe skal vi snart mødes og tale sammen om, hvordan vi helt konkret vil implementere blinatumomab-anbefalingen i klinisk praksis, og her vil vi diskutere, hvorvidt vi skal reducere vores nuværende kemo-backbone,” siger Andreja Dimitrijevic.
Blinatumomab er ligeledes undersøgt som tillæg til standard kemoterapi blandt børn med ALL i fase III-studiet ALL1731. I den nyeste tværeuropæiske ALL-protokol (aftageren til ALLTogether) forsøger man netop at sætte blinatumomab i stedet for en del af den kemoterapi, der gives i dag, for at reducere toksiciteten. Det er især mængden af dexamethason og asparaginase, som ønskes reduceret, da disse stoffer er forbundet med svære akutte bivirkninger og senfølger.
Hæmatologisk Tidsskrift: Hvilken betydning har det for senere behandlingslinjer, at blinatumomab nu rykkes op i første linje? Når man har givet blinatumomab og udnyttet T-cellerne mod CD19, kan man så efterfølgende lave et effektivt CAR-T-produkt – hvis man får brug for det?
”Det tyder det på, at man godt kan. Vi har set data fra blandt andet ZUMA-3-studiet og real world data på brexu-cel, der viser, at både patienter med tidlige og sene tilbagefald efter blinatumomab har effekt af at få CD19-rettet CAR-T-cellebehandling,” siger Andreja Dimitrijevic.
Relevant for stor andel
Blinatumomab har en officiel listepris på 1,3 mio. kr. for et gennemsnitligt behandlingsforløb på 7,5 måneder. Den kemoterapi, som patienterne behandles med i dag, er for længst gået af patent, hvorfor blinatumomab medfører en meromkostning på cirka 1,3 mio. kr. per patient. Medicinrådet oplyser ikke i anbefalingen, om der er forhandlet en rabat.
Medicinrådet estimerer, at blinatumomab giver en sundhedsgevinst på 4,1 QALY og forlænger patienternes levetid med 5,1 år. Estimaterne bygger blandt andet på en antagelse om, at blinatumomab kan kurere flere patienter end den nuværende behandling med kemoterapi. Der er dog usikkerhed om sundhedsgevinstens reelle størrelse for gruppen af yngre danske patienter (18-45 år), da patienter i denne aldersgruppe muligvis har fået mindre effektiv kemoterapi i registreringsstudiet, end hvad der gives som standard herhjemme.
I Danmark diagnosticeres årligt mellem 30 og 40 nye tilfælde af ALL blandt voksne. Heraf vil cirka 15-20 patienter have Ph- CD19+ BCP-ALL, og dermed være egnede til behandling med blinatumomab.
