“Det bliver et problem set med danske briller, at sammenligningen ikke er i tråd med dansk klinisk praksis. Vi kan ikke vide, om ianalumab vil give de samme responsrater efter tidligere rituximab-behandling, og derfor afføder det en række ubesvarede spørgsmål,” siger Dennis Lund Hansen.
Stort opslået ITP-studie er skuffende set med danske briller
ASH: Et større late breaking-studie, der har undersøgt det nye monoklonale antistof VAY736 (ianalumab) til behandling af primær immun trombocytopeni (ITP), viser lovende effekter på en række parametre. Men det er alligevel skuffende set fra et dansk perspektiv, da studiedesignet ikke er i trit med dansk klinisk praksis, lyder det fra læge Dennis Lund Hansen.
Ianalumab er undersøgt i fase III-studiet VAYHIT2, der præsenterede primære data ved Late Breaking-sessionen på de amerikanske hæmatologers årsmøde 2025 (abstract #LBA-2).
I kombination med trombopoietin-receptor agonisten eltrombopag resulterede behandlingen med ianalumab i forlænget tid til behandlingssvigt, et bedre stabilt respons efter seks måneder og reducerede behandlingsbehovet blandt patienter med primær ITP, som tidligere havde været behandlet med kortikosteroider. Men resultaterne er ifølge Dennis Lund Hansen, afdelingslæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital, skuffende – set fra et dansk perspektiv.
“I virkeligheden er det et ret fint studie, der ser lovende ud. Behandlingen har flotte responsrater, og det bliver spændende at følge med i, hvad den mere målrettede behandling med ianalumab kan. Men set fra et dansk perspektiv er selve studie-setuppet ærgerligt,” siger han.
VAYHIT-2 er et randomiseret og dobbeltblindet fase III-studie, der har inkluderet 152 voksne med primær ITP, som tidligere havde utilstrækkelig effekt eller tilbagefald efter førstelinjebehandling med kortikosteroider. De blev randomiseret 1:1:1 til at modtage eltrombopag plus ianalumab 9 mg/kg, eltrombopag plus ianalumab 3 mg/kg eller placebo. Den mediane opfølgning i de tre arme var henholdsvis 12,9 måneder, 13,6 måneder og 11,6 måneder.
Dårlig komparator
Dennis Lund Hansens skuffelse handler primært om, at ianalumab i VAYHIT-2 er blevet afprøvet i anden linje, hvor de inkluderede patienter alene havde modtaget behandling med kortikosteroider forud for inklusion. Herhjemme anvendes primært rituximab i anden linje til ITP, og derfor ville det i en dansk kontekst have været mere interessant at undersøge ianalumab i tredje linje – eller helt ideelt i et head-to-head-studie over for rituximab.
“Det bliver et problem set med danske briller, at sammenligningen ikke er i tråd med dansk klinisk praksis. Vi kan ikke vide, om ianalumab vil give de samme responsrater efter tidligere rituximab-behandling, og derfor afføder det en række ubesvarede spørgsmål,” siger Dennis Lund Hansen, og understreger, at hans kommentar ikke skal opfattes som en kritik af, hvordan studiet er udført.
Der mangler i dag gode tredjelinjebehandlinger til ITP, da der ikke findes en ‘one size fits all’-behandling i de senere linjer, hvor eltrombopag er en hyppigt anvendt behandling. Ved at teste ianalumab som ny mulig tredjelinjebehandling ville man ifølge Dennis Lund Hansen få svar på, hvilken effekt CD20-antistof eksponerede patienter ville opnå med ianalumab.
“Så er spørgsmålet, om det nytter at komme bagefter med en mere målrettet behandling eller ej,” siger han.
Der kan dog måske være subgruppedata på vej om tidligere rituximab-eksponerede patienter, der modtager ianalumab – men dog inden for et andet sygdomsområde. Ianalumab undersøges nemlig på nuværende tidspunkt til systemisk lupus erythematosus (SLE) i fase III-studiet SIRIUS-SLE-1 og 2, hvor patienter kan blive inkluderet, så længe de blandt andet ikke har modtaget B-celledræbende terapier inden for 36 uger før randomisering.
En positiv nyhed
Ianalumab og rituximab har nogle af de samme virkningsmekanismer, men rammer forskellige targets. Hvor rituximab primært targeterer CD20 på B-cellerne, hvilket fører til B-celle depletering, går ianalumab målrettet ind og depleterer og blokerer B-celle receptorerne (BAFF-R). Håbet med den nye behandling har været, at det ville være mere effektivt at targetere B-celle-receptorerne. Og behandlingen viser da også gode takter.
Det primære endepunkt – tid til behandlingssvigt (TTF) – var signifikant længere med ianalumab plus eltrombopag. Den gennemsnitlige TTF var således 13 måneder i højdosis-armen (9 mg/kg) sammenlignet med 4,7 måneder i placebo-armen. Signifikant flere patienter opnåede også SR6 og komplet remission med højdosis ianalumab sammenlignet med placebo. Eltrombopag blev administreret i 16 uger efterfulgt af en 8 ugers nedtrapningsperiode.
Responsraterne er ifølge Dennis Lund Hansen på linje med de velkendte effekter af rituximab.
“På den måde kan man jo sige, at de indirekte dokumenterer, at behandlingen set ud fra responsraterne kan konkurrere med rituximab, og det er jo en positiv nyhed,” siger han.
God effekt på træthed
Særligt når det kommer til symptomlindring af træthed og andre inflammationssymptomer viser ianalumab også fordele. I VAYHIT-2 gav ianalumab en reduktion af træthed på PROMIS Fatigue Short Form-skalaen sammenlignet med baseline på 7,7 versus 3,6 med placebo.
“Fra et klinisk synspunkt er det meget besnærende, fordi vi har en lille gruppe af patienter, der ikke synes at kunne slippe af med nogle af de inflammatoriske symptomer, selvom deres blodprøver ser fine ud. Så her kunne man håbe, at ianalumab potentielt kunne gøre en forskel,” siger Dennis Lund Hansen.
Fundene bliver bakket op af fase III-studierne NEPTUNUS-1 og -2, der har undersøgt ianalumab til den autoimmune gigtsygdom Sjøgrens, der også viser en trend mod færre inflammatoriske symptomer.
Af andre nye lægemidler, der kan være på vej til ITP i de senere linjer, kan nævnes BTK-hæmmeren Wayrilz (rilzabrutinib). Rilzabrutinib har i fase III-studiet LUNA3 vist sig at sikre et varigt blodpladerespons, reducere blødning samt have en gunstig sikkerhedsprofil. Der foreligger netop ansøgning i Medicinrådet, som rådet forventer at tage stillign til i sommeren 2026.
