Stort nybrud: Patienter med myelomatose får adgang til CAR-T-celleterapi
Det er vitterlig en fantastisk nyhed, siger Emil Hermansen, forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe, (DMSG) som reaktion på, at Medicinrådet nu har åbnet op for standardbrug af CAR-T-celleterapi til patienter med relaps eller refraktær myelomatose. Anbefalingen falder efter, at medicinalfirmaet bag CAR-T-produktet har sænket prisen på behandlingen.
I september sidste år gav Medicinrådet afslag, men på rådsmødet i denne uge blev afslaget konverteret til en anbefaling. Det betyder, at der nu er åbnet op for, at patienter med relaps eller refraktær myelomatose nu kan behandles med CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) efter tredje linje. Da Medicinrådet i første omgang afviste cilta-cel anbefalede rådet medicinalfirmaet til at sænke prisen. Det er sket, og den nye pris har været udslagsgivende for udfaldet af revurderingen, skriver rådet i en nyhed.
”Det er vitterlig en fantastisk nyhed. Både patienterne og vi har ventet på dette øjeblik med længsel,” siger Emil Hermansen, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og forperson for DMSG.
Helt præcis lyder det i anbefalingen, at cilta-cel anbefales til voksne patienter med recidiverende og refraktær myelomatose, som har fået minimum tre tidligere terapier, herunder et immunmodulerende lægemiddel, en proteasomhæmmer samt et anti-CD38-antistof, og som har oplevet progression under seneste behandling. Anbefalingen gælder kun patienter i god almentilstand (ECOG 0-1, alternativt Karnofsky 80-100), står der i anbefalingen.
Emil Hermansen forholdt sig også til Medicinrådets afgørelse tilbage i 2023. Her konstaterede han, at han havde håbet på, at behandlingen blev anbefalet, men at han samtidig anerkendte, at det ikke stod skrevet i sten, at det var nu, at der skulle åbnes op for CAR-T-celleterapi til patienter med myelomatose i Danmark.
Stiller flere krav
Medicinrådet vurderer, at cilta-cel udskyder tiden til progression og øger overlevelsen sammenlignet med den nuværende Tecvayli (teclistamab), som er den nuværende standardbehandling efter tredje linje. Begge behandlinger er imidlertid alene testet i enkeltarmede ukontrollerede studier, hvorfor det er meget usikkert, hvor stor effekten er, skriver Medicinrådet.
Cilta-cel er en dyrere behandling end teclistamab, og grundet risiko for alvorlige bivirkninger og usikkerhed om effekt forudsætter Medicinrådets anbefaling, at der systematisk indsamles effekt- og bivirkningsdata på de behandlende afdelinger. På baggrund af disse data vil rådet efter henholdsvis et og to år tage stilling til, om anbefalingen fortsat skal gælde.
Hæmatologisk Tidsskrift: Hvilke patienter vil typisk være kandidater til behandling med CAR-T-celleterapi frem for behandling med teclistamab og vice versa?
”Vi kender endnu ikke kender de nærmere detaljer i godkendelsen. I udgangspunktet gælder godkendelsen samme patientgruppe, som er kandidater til teclistamab. Men cilta-cel er en behandling, som i sig selv stiller flere krav til både patient og afdeling, hvilket nødvendiggør en række præciseringer. Modsat teclistamab må patienter, der behandles med CAR-T-celleterapi for eksempel ikke have hurtigvoksende sygdom for det tager mellem tre og fire uger at fremstille og fremskaffe det individuelle cilta-cel-produkt. Det kan en del patienter i denne kategori ikke vente på – medmindre vi får mulighed for at give mellemliggende behandling (bridging red.). Og i så fald med hvad? Det står heller ikke klart endnu,” siger Emil Hermansen.
Et spørgsmål om måneder
Når Emil Hermansen efterlyser flere præciseringer skyldes det, at Medicinrådet for nuværende kun lagt har anbefalingsteksten ud. Vurderingsrapporten og øvrige bilag vil blive offentliggjort på et senere tidspunkt.
Rådet oplyser, at det forventeligt vil tage cirka tre måneder førend cilta-cel kan tilbydes til danske patienter med myelomatose, fordi CAR-T-behandlingen skal produceres af virksomheden og hospitalsafdelingerne skal forberede sig på administrationen.
Hæmatologisk Tidsskrift: Har man kapacitet på de hæmatologiske afdelinger til at behandle de patienter med myelomatose, der om nogle måneder vil begynde at blive henvist til behandling med CAR-T-celleterapi?
”Der er flere forhold, som gør det vanskeligt på nuværende tidspunkt at vurdere præcis, hvordan hverdagen på de hæmatologiske afdelinger vil blive forandret med denne godkendelse samt ikke mindst, hvor mange patienter vi reelt vil kunne tilbyde cilta-cel til,” siger Emil Hermansen.
”Desuden kræver behandlingen langt mere af medicinalfirmaet end et lægemiddel, som kan leveres i kasser til et apotek: Hver enkelt behandling er en særligt behandlet portion af patientens egne T-celler. Det stiller krav til fabrikskapacitet, som vi endnu ikke kender omfanget af. Med andre ord: Vi ved endnu ikke, om der vil være tilstrækkelig forsyningskapacitet til alle de patienter, som vi vil finde egnede til cilta-cel-behandling. Og hvis ikke, hvordan skal det så håndteres?”
Emil Hermansen forventer – ligesom Medicinrådet konstatere – at der formentlig til at være en periode med forberedelse til ibrugtagning af cilta-cel på de hæmatologiske afdelinger.
”Men forarbejdet er allerede gjort – eller i gang – qua igangværende studier med cilta-cel eller som følge af godkendelsen af CAR-T-celleterapi til behandling af lymfompatienter. Så forhåbentlig er det kun et spørgsmål om få måneder, før vi kan komme i gang. Jeg glæder mig til det, og jeg glæder mig på patienternes vegne,” siger han.
Flere data på vej
I og med at Medicinrådet endnu ikke har offentliggjort vurderingsrapporten og øvrige bilag, er det uvist om rådet har inkluderet ny evidens, siden det vurderede cilta-cel tilbage i 2023. Dengang baserede vurderingen sig alene på data fra fase Ib/II-studiet CARTITUDE-1.
CARTITUDE-1 har inkluderet 97 myelomatosepatienter, som har fået tre eller flere tidligere behandlingslinjer. De var dobbelt-refraktære over for et immunmodulerende stof og en proteasomhæmmer, og var forud for inklusion behandlet med begge lægemiddeltyper samt et anti CD38-antistof. Det primære endepunkt var samlet responsrate (ORR) og sikkerhed, og sekundære endepunkter inkluderede progressionsfri overlevelse (PFS), samlet overlevelse (OS) samt minimal restsygdoms (MRD)-negativitet.
Efter en median opfølgningsperiode på 33,4 måneder var den mediane PFS 34,9 måneder og ved 36 måneder var den estimerede andel af patienter i live og uden progression 47,5 procent. Median OS var ikke nået på tidspunktet for data-cutoff, men det blev estimeret, at 62,9 procent af patienterne fortsat ville være i live ved 36 måneder. Til sammenligning har tungt behandlede patienter med relaps eller refraktær myelomatose, som får standardbehandling, en median OS på ~12 måneder. Den mediane varighed af respons (DoR) 33,9 måneder i den samlede kohorte.
49 ud af de 97 patienter i studiet var MRD-evaluerbare. De 26 patienter, som opnåede komplet respons (CR) og/eller vedvarende MRD-negativitet havde en længere PFS end de patienter, hvor det ikke var tilfældet. 18 patienter var MRD-negative med ≥CR ved 24 måneder efter infusion.
Cilta-cel afprøves i en række andre igangværende studier. CAR-T-behandlingen undersøges blandt andet som behandlingsmulighed efter første relaps hos lenalidomid-refraktære myelomatosepatienter i fase III-studiet CARTITUDE-4. Der rapporteres opdaterede data fra CARTITUDE-4 på det amerikanske hæmatologiske selskab ASH’s årsmøde, der løber af stablen senere på ugen (abstract #2005).
