Medicinrådet udvider endnu engang rammerne for brug af bridging ved CAR-T-behandling

Først åbnede Medicinrådet op for brug af bridging-terapi i perioden mellem leukaferese og infusion, og nu udvides rammerne atter. På seneste rådsmøde blev det således vedtaget, at det også er tilladt at give kemoterapi forud for leukaferese i forbindelse med CAR-T-behandling af patienter med relaps eller refraktær diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL).

Det er efterhånden blevet fast praksis, at Medicinrådet drøfter anvendelsen af bridging-terapi i forbindelse med CAR-T-behandling af patienter med DLBCL på rådsmøderne. Drøftelserne har optrådt som et punkt på dagsordenen de seneste tre møder.

På det forudgående møde vedtog Medicinrådet, at de to anbefalinger vedrørende behandling med CAR-T-celleterapien Yescarta (axicabtagene ciloleucel, axi-cel) i henholdsvis anden – og tredje linje skulle omfatte muligheden for at give bridging-terapi i perioden mellem leukaferese og infusion med CAR-T-produktet. Hidtil havde anbefalingerne alene tilladt brug af glukokortikoider som bridging forud for leukaferese.

Og nu åbnes der yderligere op, hvilket betyder, at DLBCL-patienter, som er kandidater til CAR-T-celleterapi, også kan behandles med kemoterapi forud for leukaferese. Det er en rigtig positiv nyhed, at der nu ingen restriktioner er for brug af bridging, lyder det fra Tarec Christoffer El-Galaly, professor ved Institut for Klinisk Medicin – Blodsygdomme på Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG).

”Det er vi glade for. Det er en god beslutning. Nu er der mulighed for at tilrettelægge behandlingsforløb på den måde, som vi skønner er mest optimalt for den enkelte patient,” skriver han i en mail til Hæmatologisk Tidsskrift.

I de opdaterede anbefalinger for axi-cel (1,2) lyder passagen om bridging-terapi nu således: ”Medicinrådets anbefaling omfatter muligheden for at anvende holding- og bridging-terapi til de patienter, som er kandidater til behandlingen, og har samtykket til at modtage behandling med axi-cel. Medicinrådet understreger vigtigheden af, at tid fra leukaferese til infusion af axi-cel er på niveau med tiden observeret i ZUMA-7.”

Et område i udvikling

I forbindelse med de seneste drøftelser af bridging-terapi forud for leukaferese har Medicinrådet udgivet et notat. I notatet undersøger og diskuterer rådet den foreliggende evidens for anvendelse af bridging-terapi i forbindelse med CAR-T-behandling af DLBCL. Evidensen består af et systematisk review og metaanalyse af associationen mellem bridging-terapi og effekten af CAR-T-celleterapi i storcellet B-cellelymfom (LBCL) fra 2022 samt et retrospektivt observationelt studie fra 2024, der har set på, hvordan bridging-terapi påvirker effekt og sikkerhed af CAR-T-behandling på baggrund af data fra 12 centre i Storbritannien.

I notatet konkluderes det, at overlevelsen synes dårligere for patienter, der modtager bridging-terapi versus patienter, der ikke får gør – hvis der vel at mærke ikke skelnes mellem forskellige typer af bridging-terapi. I metaanalysen ses desuden en tendens til en øget forekomst af grad ≥ 3 CRS og grad ≥ 3 ICANS. Da evidensen primært stammer fra retrospektive observationelle studier eller enkeltarmede kliniske studier, vil opstart af bridging vil være baseret på den behandlende læges skøn, og det vil indebære, at patienten vurderes at have en stor risiko for sygdomsprogression eller dårlig performance status. ”Det betyder, at der er en stor risiko for confounding-by-indication, da disse patienter vil have en dårligere prognose,” lyder det i notatet.

I notatet ender Medicinrådet med at ræsonnere, at strålebehandling som bridging kan være et relevant tilbud til en gruppe af patienter med lymfom, mens værdien af kemoterapi og kombinationsbehandlinger derimod på nuværende tidspunkt er uklar. 

”Erfaringen med CAR-T-behandling er stigende, og det kan medføre, at praksis ændres gradvist, både hvad angår bridging-terapi, bivirkningshåndtering og opstartskriterier,” lyder det i notatet. Og resultaterne bør derfor ses i lyset heraf.  

En længe ventet ændring

De behandlende læger har efterspurgt muligheden for at give bridging-terapi siden september sidste år, hvor Medicinrådet anbefalede axi-cel som standard til patienter med DLBCL og high-grade B-cellelymfom (HGBL), der recidiverer inden for 12 måneder efter, at de har gennemført – eller er refraktær til –kemoimmunterapi i første linje. Og DLG har således også henvendt sig til Medicinrådet på skrift for at få rådet til at åbne op for muligheden.

I ZUMA-1-studiet, som ligger til grund for Medicinrådets anbefaling af axi-cel i tredje +linje var bridging ikke tilladt, mens bridging med kortikosteroider var tilladt forud for lymfodepleterende kemoterapi i ZUMA-7-studiet, som er det, der ligger til grund for anbefalingen af axi-cel i anden linje. Bridging med kemoterapi var ikke tilladt i ZUMA-7. Restriktionerne i ZUMA-studierne har været årsag til, at Medicinrådet i de tidligere anbefalinger ikke har åbnet op for brugen af bridging terapi.

”Jeg antager, at evidens fra de steder, der har brugt CAR-T i lang tid og deres erfaring med bridging har gjort, at Medicinrådet er nået frem til, at det bør være almen klinisk praksis at have bridging som en mulighed. Det ville også være uheldigt, hvis vi i Danmark skilte os ud ved at anlægge et andet syn på bridging, end man gør i store dele af resten af verden,” udtalte Tarec Christoffer El-Galaly til Hæmatologisk Tidsskrift i forbindelse med, at rådet på det forrige møde åbnede op for bridging i perioden mellem leukaferese og infusion.

Peter Brown, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme, udtalte sig ligeledes til Hæmatologisk Tidsskrift efter Medicinrådsmødet i oktober. Her gav han blandt andet udtryk for, at han håbede, at de nye drøftelser ville munde ud i, at rådet også åbnede op for anden bridging end binyrebarkhormon forud for leukaferese.

”Som det ser ud nu, har vi mulighed for at give én gang kemoterapi i perioden mellem leukaferese og infusion. Vi ville gerne have mulighed for også at give kemoterapi forud for leukaferese, da vi på den måde ville udvide mulighederne for at sikre bedst mulig sygdomskontrol yderligere,” sagde han.

Og videre: 

”Det undrer mig noget, at man ikke fra Medicinrådets side lægger de her beslutninger vedrørende bridging over til os, der har forstand på at behandle sygdommen. Det er i sidste ende os, der er bedst til at vurdere, om patienterne skal have én eller to gange kemoterapi. Og det er jo ikke kemoterapien, der vælter budgettet. Der er lidt for meget micro-management over håndteringen, synes jeg.”