Gennembrud i behandlingen af myelomatose: Medicinrådet anbefaler det første bispecifikke antistof
For første gang nogensinde får danske patienter med fremskreden myelomatose adgang til behandling med et bispecifikt antistof. Det drejer sig om lægemidlet Tecvayli (teclistamab), som på Medicinrådets seneste møde er blevet anbefalet af til standardibrugtagning.
Teclistamab er anbefalet som behandling til voksne patienter med myelomatose med relaps eller refraktær sygdom, som har modtaget minimum tre tidligere behandlinger, inklusiv et immunmodulerende lægemiddel, en proteasomhæmmer og et CD38 antistof. For at være kandidater til behandling med teclistamab er det desuden et krav, at patienternes sygdom skal være progredieret siden seneste behandling. Det fremgår af Medicinrådets anbefaling.
Teclistamab er det første bispecifikke antistof, som bliver anbefalet til myelomatose i Danmark. Anbefalingen markerer således et gennembrud i behandlingen af sygdommen. Det er et kæmpestort fremskridt, og vi er rigtig glade for, at vi nu kan tilbyde myelomatosepatienter denne nye type behandling, siger Sarah Farmer, læge og daglig leder ved Hæmatologisk Forskningsenhed på Sygehus Lillebælt, Vejle.
”Jeg er lettet og lykkelig helt ind i hjertet. Det betyder jo, at patienterne får adgang til noget medicin, som er virkelig godt. For en stor del af patienterne har teclistamab vist sig at kunne give et rigtig flot og langt respons, det har få bivirkninger, og det er nemt at administrere. Så det er bare rigtig, rigtig positivt.”
”Vi har haft patienter i protokolleret behandling og/eller early access, hvor teclistamab var det sidste strå, de havde at klamre sig til. Og i dag – snart to år efter opstart af behandlingen – har vi dem stadigvæk. Det er helt fantastisk.”
Skubber til antagelser
Foruden at markere et nybrud i behandlingen rykker anbefalingen af teclistamab, ifølge Sarah Farmer, også ved nogle af de antagelser, der hyppigt luftes om Medicinrådet.
”Anbefalingen skubber til hjørne, at Medicinrådet konsekvent er et konservativt organ, der alene anbefaler medicin på baggrund af fase III-studier med lang opfølgning. Her har rådet anbefalet teclistamab ud fra data fra et fase I/II-studie med relativ kort opfølgning. Det giver mig oplevelsen af, at der har siddet nogle meget kompetente mennesker og gjort et kæmpestort stykke arbejde, som er faldet rigtigt ud,” siger hun.
Bispecifikke antistoffer har været på hastig fremmarch inden for flere hæmatologiske sygdomme de senere år. Det er især som behandling til fremskreden myelomatose og lymfekræft, at de har demonstreret et stort potentiale. Bispecifikke antistoffer er endnu ikke anbefalet til lymfekræft i Danmark.
Siden 2021 er tre bispecifikke antistoffer blevet godkendt af de regulatoriske myndigheder i USA og Europa til myelomatose: teclistamab, Talvey (talquetamab) og Elrexfio (elranatamab). Myndighedsgodkendelserne baserer sig på responsrater (ORR) fra fase II-studier, hvor de bispecifikke antistoffer har demonstreret ORR på 61-70 procent i patienter med en ellers dårlig prognose, da deres behandlingsmuligheder har været ved at være udtømte (triple-klasse-eksponerede MM-patienter).
Nødvendigt at prioritere
Teclistamab virker ved at targetere BCMA på overfladen af myelomcellerne samtidig med, at lægemidlet også targeterer CD3-proteinet på overfladen af T-cellerne. Herved aktiveres T-cellerne til at slå myelomcellerne ihjel. Medicinrådets anbefaling af teclistamab baserer sig på resultater fra et fase I/II-multicenter, open label, enkeltarmsstudie, som har undersøgt effekt og sikkerhed af teclistamab hos 165 patienter med relaps eller refraktær myelomatose. Patienterne i studiet havde modtaget minimum tre tidligere behandlinger, inklusiv et immunmodulerende lægemiddel, en proteasomhæmmer og et anti-CD38 antistof. Patienterne havde ikke responderet på det seneste behandlingsregime.
Data viser, at 63 procent af patienterne i studiet responderede på behandlingen med teclistamab og forblev progressionsfri i gennemsnitligt 18 måneder efter behandlingsstart. De hyppigst forekommende bivirkninger til teclistamab var hypogammaglobulinæmi, CRS og neutropeni.
I argumentationen for at anbefale teclistamab skriver Medicinrådet, at det vurderer, at teclistamab udskyder tiden til sygdomsprogression og øger patienternes overlevelse sammenlignet med den nuværende standard (pomalidomid eller carfilzomib-baseret behandling). ”Behandling med teclistamab er dyrere end nuværende standardbehandling. Samlet set vurderer rådet dog, at omkostningerne er rimelige i forhold til effekten for denne patientgruppe,” lyder det i anbefalingen.
Det præciseres yderligere, at anbefalingen alene gælder de patienter, som er i god almen tilstand (PS 0-1). Det er en fornuftig indskrænkning – selvom den uundgåeligt vil udelukke nogle patienter, siger Sarah Farmer.
”Det er i min optik i orden at stille krav til patienternes performancestatus således, at vi giver behandlingen til de patienter, der er bedst rustet til at få den, og som samtidig har den længste forventede restlevetid. Vi ser ind i en tid, hvor det bliver uundgåeligt ikke at skelne lidt til prioritering, når vi giver dyre behandlinger. Og som kliniker skal man jo altid være ekstra årvågen, når man behandler patienter med dårlig performance status – og inddrage dem i beslutningen om, hvor vidt behandling er det rigtige valg,” siger hun.
Håndterbare bivirkninger
Medicinrådet lægger i anbefalingen også vægt på, at det er usikkert, hvor stor effekten af behandlingen er, da teclistamab kun er undersøgt i et enkeltarmet, ukontrolleret studie. Det fremhæves videre, at teclistamab er associeret med risiko for alvorlige bivirkninger. Usikkerheden om effekten og bivirkningsprofilen betyder, at Medicinrådets anbefaling forudsætter, ”at der i klinikken systematisk indsamles effekt- og bivirkningsdata for patienter, som behandles med teclistamab. Medicinrådet vil efter ét og to år på baggrund af indleveret data tage stilling til, om anbefalingen fortsat skal gælde,” lyder det.
”Vi har efterhånden en del erfaringer med at håndtere bivirkninger til teclistamab, og vi har nogle håndtag, vi kan gribe fat i, hvis patienterne får nogle af de mere alvorlige bivirkninger. For eksempel kan vi substituere dem med profylaktisk antibiotika og immunoglobuliner for at forebygge den øgede infektionstendens, som er vist i studierne. Så den del er jeg ikke så bekymret for,” siger Sarah Farmer.
”Men set i en bivirkningssammenhæng giver det også rigtig fin mening, at det alene er patienter med en god almentilstand, der kan få behandlingen – for de vil sandsynligvis klare bivirkningerne bedre end patienter, som i forvejen er meget svækkede.”
Det fremgår af Medicinrådets oversigt over igangværende anbefalinger, at der for nuværende ligger to andre bispecifikke antistoffer til myelomatose til anbefaling i rådet, nemlig Elrexfio (elranatamab) og Talvey (talquetamab). Det oplyses ikke, hvornår Medicinrådet forventer, at disse anbefalinger ligger klar.
Frem i linjerne
Studier på bispecifikke antistoffer fyldte sammen med studier på CAR-T-celleterapi til myelomatose meget på sidste års ASH-kongres, hvilket jo er et billede på, at de nye behandlingsmodaliteter bliver spået en markant rolle i fremtidens behandling af myelomatose. Og at de muligvis kommer til at rykke længere frem i linjerne. Der pågår allerede studier, som undersøger bispecifikke antistoffer til myelomatose helt fremme i første linje.
”Det er jo en ongoing diskussion, hvorvidt det er mest fordelagtigt at give det bedste først eller det bedste til sidst. Det må tiden vise – og tiden må også vise, hvilke andre stoffer det giver bedst mening at kombinere de bispecifikke antistoffer med. Det bliver jo desværre ikke lige i morgen, at vi får svar,” siger Sarah Farmer.
Efter at have overværet præsentationerne af de nyeste data på CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer på ASH sagde Ulf Christian Frølund, ledende overlæge på hæmatologisk afdeling i Roskilde og formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende knoglemarvskræft til Hæmatologisk Tidsskrift:
”Det ser lovende ud for patienter med myelomatose, og der er næppe nogen tvivl om, at CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer bliver fast bestanddel af fremtidens myelomatose-behandling.”
Og det er så sket nu. Til gengæld har danske myelomatosepatienter endnu ikke adgang til CAR-T-celleterapi. I efteråret 2023 ansøgte virksomheden bag CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) om godkendelse i Danmark. Medicinrådet afviste ansøgningen med den begrundelse, at data var for usikre, og de økonomiske omkostninger var for store.
