Praksisændrende resultater: CAR-T-celleterapi bliver formentlig ny andenlinjebehandling

ASH: Der kan være nye takter på vej både internationalt og i Danmark, når det kommer til behandlingen af patienter med refraktært stort B-cellet lymfom. Et internationalt studie viser forbløffende resultater med CAR-T-celleterapi, som vil være praksisændrende, mener overlæge Judit Jørgensen. 

CAR-T-cellebehandlingen lisocabtagene maraleucel (liso-cel) forbedrede signifikant resultaterne for tilbagefald og progressionsfri overlevelse ved refraktært storcellet B-celle lymfom sammenlignet med kemoterapi og stamcelletransplantation som andenlinjebehandling.

Det viser foreløbige resultater fra det randomiserede fase-III-TRANSFORM studie (abstract 91), der blev præsenteret på årets ASH-kongres lørdag.

I gennemsnit overlevede patienter behandlet med CAR-T-celleterapien i 10,1 måned uden komplikationer eller sygdomsprogression. En væsentlig og klinisk betydningsfuld forbedring i forhold til medianen på 2,3 måneders hændelsesfri overlevelse blandt dem, der modtager standardbehandling, peger Judit Jørgensen på. Hun er overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Lymfomgruppe.

“CAR-T-celleterapi ser utrolig lovende ud, hvor der er markante forbedringer på flere faktorer, hvilket vil ændre praksis på lymfom-området. Det er meget positivt for patienterne og for os klinikere, hvis vi fremover kan tilbyde en mere effektiv behandling til udvalgte patientgrupper med refraktært storcellet B-celle lymfom og vil være praksisændrende for behandlingen,” siger hun. 

TRANSFORM-studiet inkluderede 184 patienter, som blev randomiseret til at modtage enten CAR-T-celleterapi eller standardbehandling, hvor forskerne analyserede data efter ca. seks måneder. Alle deltagere i studiet havde refraktær storcellet B-celle-lymfom eller tilbagefald inden for et år efter førstelinjebehandling og var egnet til at modtage højdosis kemoterapi med stamcelletransplantation. 

Liso-cel-terapi er en CD19-dirigeret kimærisk antigen receptor modificeret T-celle terapi, der er godkendt af FDA som tredjelinjebehandling til lymfompatienter, hvis patienterne ikke responderer eller har tilbagefald efter minimum to tidligere behandlingslinjer.

CAR-T cementerer sin plads i behandlingslinjerne

Ud over forbedringerne for hændelsesfri overlevelse, fandt forskerne også, at den progressionsfri overlevelse var signifikant forbedret til 14,8 måneder for gruppen, der modtog CAR-T-celleterapi sammenlignet med 5,7 måneder for kemoterapi. 

CAR-T-terapien øgede også sandsynligheden for at opnå et komplet respons på behandling (CR), som forekom hos 66 procent af dem, der modtog liso-cel og 39 procent af dem, der fik standardbehandlingen. Derudover var den samlede responsrate også højere (86 procent) for liso-cel behandlingen mod 48 procent i kemoterapi-gruppen. Cross-over var tilladt i studiet, hvor i alt 47  patienter i sidste ende modtog behandling med CAR-T ud af 92 patienter.

“Det er en betydelig forbedring på alle parametre, og selvom data for den samlede gennemsnitlige overlevelse endnu ikke er præsenteret, tyder de foreløbige data på en forbedret samlet overlevelse for liso-cel behandlede patienter. De data understøtter, at CAR-T har en berettiget plads i lymfom-behandlingen, fordi det forbedrer prognosen for patienter med refraktært B-cellelymfom, som er en patientgruppe, der generelt har et dårligere outcome og er svært at behandle effektivt,” siger Judit Jørgensen.

Hun understreger samtidig, at TRANSFORM-studiet gælder for patienter, der er egnet til højdosis kemoterapi og ikke har komorbiditeter, men CAR-T-celle behandling har også vist signifikant effekt efter andenlinjebehandling - også hos ældre patienter.

Det ser ud til at være højere forbedringsrater end i det tidligere TRANSCEND-studie, som var det største kliniske studie, der undersøgte effekten og bivirkningsprofilen ved behandling med liso-cel. Derudover tyder de foreløbige studier på, at CAR-T-terapien er endnu mere effektiv for patienter, der ikke har gennemgået flere tidligere behandlinger, peger Judit Jørgensen på.

“Det kan også tyde på, at det er rationelt at flytte CAR-T-cellebehandling frem til andenlinjebehandling, da den virker bedre for patienter, der ikke har fået  flere forskellige slags kemoterapi-regimer. Det kan skyldes, at tungt behandlede patienter har dårligere fungerende T-cellern og immunforsvar. Derudover responderer patienter med stor sandsynlighed dårligt på kemoterapi, hvis de ikke responderede på førstelinje kemoterapi, som Transform-studiet viser,“ siger hun og fortsætter:

“De patienter har brug for en principielt anderledes behandling, som CAR-T-cellebehandling, og derfor bliver den uden tvivl godkendt internationalt som den nye standardbehandling i andenlinjebehandling. Det er breaking news, og jeg forventer, at Medicinrådet også vil være positivt indstillet overfor et stort randomiseret studie. hvorfor jeg mener, at vi vil få en ny andenlinjebehandling med CAR-T.”

CAR-T-celleterapi er godkendt af FDA og EMA, men ikke godkendt som tredjelinjebehandling til refraktært storcellet B-celle lymfom af Medicinrådet herhjemme. 

Favorabel toksicitetsprofil

Sikkerhedsprofilen for CAR-T var også sammenlignelig med standardbehandlingen, hvor nogle af patienterne modtog liso-cel infusion i ambulatoriet. CAR T-cellebehandling kan give bivirkninger som eksempelvis CRS og neurologisk toksicitet, hvor omkring halvdelen af ​​patienterne, der fik liso-cel, oplevede CRS, og 12 procent oplevede neurologisk toksicitet, som dog var af lav grad og reversibel. Derudover var der ingen dødsfald, der kunne tilskrives CAR-T-behandlingen. 

Det tyder på en meget lovende bivirkningsprofil med få bivirkninger, der kan håndteres, samtidig med få senfølger i modsætning til højdosis kemoterapi, hvor en del af patienterne får kroniske senfølger som nyre-, lunge, og hjertepåvirkning og kronisk træthed, peger Judit Jørgensen på. 

“Selvom opfølgningstiden i studiet er kort, ved vi fra tidligere studier med CAR T-celle behandling, at patienter, der responderer godt på behandlingen i de første tre til seks måneder også er tilbøjelige til at fortsætte med at respondere godt, så der er ingen grund til at tro, at det er forskelligt fra erfaringerne fra studier, hvor CAR-T har været tredjelinjebehandling,” siger Judit Jørgensen. 

Forskergruppen bag studiet vil fortsætte med at følge patienterne for at vurdere langstidseffekten og bivirkningerne. 

Resultaterne fra TRANSFORM-studiet blev præsenteret lørdag, og derudover vil to andre randomiserede studier med CAR T-celle behandling (Zuma-7- og Belinda-studiet) i andenlinje behandling for relapsed/refraktrære DLBCL præsenteres senere på ASH-kongressen.