Opløftende data for ny kemofri FL-behandling: Tillæg af Minjuvi giver positive udslag på alle parametre
ASH: Tillæg af det CD19-rettede antistof Minjuvi (tafasitamab) til standardbehandling med lenalidomid-rituximab (len+R) reducerer risiko for progression, relaps og muligvis død hos patienter med relaps eller refraktært follikulært lymfom (FL). Det er meget lovende data, men der er behov for længere follow-up, før det bliver en mulighed i klinisk praksis, siger overlæge Lars Møller Pedersen.
Resultaterne stammer fra fase III-studiet inMIND, der blev præsenteret under Late Breaking sessionen på det amerikanske hæmatologiske selskab ASH’s årsmøde (abstract #LBA1).
De viser meget tydeligt, at tillæg af tafasitamab til len+R løfter den progressionsfri overlevelse (PFS) blandt patienter med relaps eller refraktært FL. Således resulterede behandlingen i en 57 procents reduktion i risiko for progression, relaps eller død (median investigator-vurderet PFS; 22,4 måneder versus 13,9 måneder; HR=95% CI 0,43 [0,32- 0,58]; P<0,0001). Der blev også observeret en trend imod forbedret samlet overlevelse (OS) til fordel for tafasitamab (HR=0,59; 95% CI 0,31-1,13).
”Det er altid interessant, når vi bliver præsenteret for nye kemofri behandlinger. Og data her ser spændende og meget lovende ud. Tillæg af tafasitamab giver positive udslag på alle parametre, og så er det opløftende at se en trend mod forlænget overlevelse,” siger Lars Møller Pedersen, overlæge ved Hæmatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital og formand for udvalget vedrørende FL under Dansk Lymfom Gruppe (DLG).
”På nuværende tidspunkt er data ikke modne nok til at konkludere noget endeligt. Så jeg har ikke hænderne helt oppe endnu. Er tafasitamab en fremtidig standardbehandling? Måske. Det bliver meget interessant at følge – også i forhold til hvilken plads behandlingen eventuelt får i forhold til andre nye kemofri behandlinger.”
Inden for de kroniske lymfomsygdomme, hvor der ikke findes kurative behandlinger, har man de senere år bevæget sig mere og mere i retning af kemofri behandlinger, både til nydiagnosticerede og til patienter med tilbagefald. Således har man i de nye nationale guidelines for behandling af FL, som publiceres ganske snart, rykket len+R behandlingen frem, så den nu er listet som værende ligeværdig med rituximab plus kemoterapi (R-kemo) i første og anden linje. R-kemo har hidtil været standard til FL-patienter i god almen tilstand.
Ikke diskvalificerende
Hæmatologisk Tidsskrift: Skal behandlingen nødvendigvis demonstrere en overlevelsesgevinst for at have en værdi for patienter med relaps eller refraktært follikulært lymfom?
”Det skal den ikke nødvendigvis, nej. Hvis forskellen i PFS er tydelig nok, så kan behandlingen sagtens være rigtig værdifuld for patienterne. Der er masser af studier inden for de kroniske og inkurable lymfom-typer, som har demonstreret PFS-fordele, men ingen forskel i OS. Men over tid ser vi alligevel, at overlevelsen er løftet, blandt andet qua indførelsen af disse behandlinger. Så nej, det er ikke diskvalificerende – men klart mere lovende, hvis positive OS-data følger med,” siger Lars Møller Pedersen.
”Men jeg har altid sagt, at hvis man skal kunne retfærdiggøre at tage ny – og i dette tilfælde ret dyr – medicin i brug, så skal medicinen enten betyde, at patienten lever længere eller får det bedre. Og data fra inMIND er endnu for præmature til, at man skråsikkert kan sige, at det er tilfældet med tafasitamab.”
Tafasitamab i tillæg til lenalidomid er allerede godkendt til patienter relaps eller refraktær diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL), som ikke kandiderer til autolog stamcelletransplantation (ASCT) på baggrund af data fra fase III-studiet L-MIND. Medicinrådet afviste denne behandling i september 2022, da data dengang var umodne.
”Hvis Medicinrådet blev præsenteret for data fra inMIND i dag, så føler jeg mig overbevist om, at rådet ville afvise behandlingen med det argument, at data var for præmature. Men lad os nu se, hvordan det udvikler sig med længere follow-up,” siger Lars Møller Pedersen.
Han pointerer, at der aktuelt er nogle meget ”tunge konkurrenter” på vej til FL i en relaps eller refraktær setting, nemlig bispecifikke antistoffer og CAR-T-celleterapier. Begge behandlingstyper er potentielt kurative og kan derfor meget vel komme til at overhale tafasitamab indenom, lyder vurderingen.
Efterlyser informationer
InMIND har inkluderet 548 patienter med relaps eller refraktært FL eller marginalzone lymfom (MZL). Studiet var powered til at vurdere effekten på den progressionsfri overlevelse (PFS) blandt patienter med FL. Patienterne i studiet havde CD19-positiv og CD20-positiv FL (grad 1-3A) og ECOG PS ≤2, og de havde tidligere fået systemisk behandling, inklusiv et anti-CD20 antistof. Patienterne havde mediant modtaget én tidligere behandlingslinje (1-10), 45 procent havde fået ≥2 tidligere linjer. 32 procent var progredieret inden for 24 måneder (POD24), og 43 procent var refraktære over for et tidligere anvendt anti-CD20-antistof. Patienterne blev randomiseret 1:1 til tafasitamab plus len+R (n=273) eller len+R alene (n=275).
Studiets primære endepunkt var PFS, mens sekundære endepunkter inkluderede PET-CR-rate, OS, PFS vurderet af IRC, samlet responsrate (ORR), varighed af respons (DoR), sikkerhed og tid til næste behandling (TTNT).
Ved data cutoff ved 14 måneder var 19 procent af patienterne i tafasitamab-armen og 15 procent af patienterne i kontrolarmen fortsat i behandling. De fleste havde afbrudt behandlingen grundet færdiggørelse (54 procent og 43 procent), mens andre var stoppet grundet progression (11 procent og 31 procent).
PFS-fordelen ved tillæg af tafasitamab kunne valideres ved en IRC-vurdering (median PFS ikke nået [NR] med tafasitamab versus 16,0 måneder i kontrolarmen; HR=0,41; 95% CI 0,29-0,56; P<0,0001). Og PFS-fordelen ved tafasitamab var konsistent i alle prædefinerede subgrupper, inklusiv patienter med POD24, anti-CD20-antistof refraktære patienter og patienter, som havde fået multiple behandlingslinjer forud for inklusion.
Lars Møller Pedersen efterlyser mere udspecificerede data for nogle af subgrupperne, især POD24-gruppen.
”POD24 skiller fårene fra bukkene. I diverse studier har POD24-patienter haft en median overlevelse på ikke meget mere end fem år efter andenlinjebehandling. Til sammenligning har patienter uden POD24 en overlevelse, der nærmer sig baggrundsbefolkningen. Derfor vil jeg meget gerne se mere detaljerede data om effekten i POD24-gruppen – for det er den gruppe, som har brug for nye og bedre behandlinger, og hvor der for alvor er noget at vinde,” siger han.
FL-patienter, hvis sygdom transformerer til DLBCL, har ligeledes en forringet prognose. Det sker for cirka 20 procent af den samlede FL-population. Effekten af nye behandlinger på transformationsraten er således også vigtig at kende til, pointerer Lars Møller Pedersen.
Flere resultater fra inMIND
Data viser videre, at PET-CR-raten var 49,4 procent i tafasitamab-armen versus 39,8 procent i kontrolarmen (P=0,029), og ORR var henholdsvis 83,5 procent og 72,4 procent (P=0,0014). DoR var forlænget for patienter i tafasitamab-armen versus patienter i kontrolarmen (median 21,2 måneder versus 13,6 måneder; HR=0,47; 95% CI 0,33-0,68; P<0,0001), og det samme gjorde sig gældende for TTNT (median ikke nået [NR] versus 28,8 måneder; HR=0,45; 95% CI 0,31-0,64; P<0,0001).
Der kunne observeres en identisk rate af behandlingsrelaterede bivirkninger (TEAEs) i de to arme (99 procent versus 99 procent), mens der blev observeret minimalt flere grad 3 eller 4 bivirkninger (71 procent versus 69,5 procent) og alvorlige bivirkninger (36 procent versus 32 procent) i tafasitamab-armen.
TEAEs førte til behandlingsstop hos 11 procent i tafasitamab-armen og 7 procent i kontrolarmen. 15 patienter i tafasitamab-armen døde i løbet af studieperioden (5 grundet progression og 6 grundet fatale bivirkninger), mens 23 patienter døde i kontrolarmen (17 grundet progression og 6 grundet fatale bivirkninger).
De mest almindelige grad 3 eller 4-bivirkninger ved tafasitamab versus placebo var neutropeni (40 procent versus 38 procent), pneumoni (8 procent versus 5 procent), trombocytopeni (6 procent versus 7 procent), COVID-19 (6 procent versus 2 procent) og COVID-19 pneumoni (5 procent versus 1 procent).
