”Det er imponerende data med høje samlede - og komplette responsrater – højere end vi har set i tidligere relaps-studier inden for follikulært lymfom – og en mindst lige så imponerende PFS-rate. Det er overraskende flot – det må man sige. Det er en behandling, vi håber at få adgang til herhjemme,” siger Thomas Stauffer Larsen.
Professor om nyt triplet-regime til fremskreden FL: Overraskende flotte resultater
ASH: Risikoen for progression eller død bliver reduceret med 79 procent, når patienter med relaps eller refraktært follikulært lymfom (FL) får tillagt Tepkinly (epcoritamab) til standard andenlinjebehandlingen med rituximab og lenalidomid (R2). Resultaterne er overraskende flotte, og overgår, hvad vi havde forventet, siger professor Thomas Stauffer Larsen, der håber, at behandlingen finder vej til danske patienter.
Behandlingen med epcoritamab plus R2 er undersøgt i fase III-studiet EPCORE FL-1, der har inkluderet 488 patienter med CD20+ relaps eller refraktær follikulært lymfom (FL), som har modtaget minimum én tidligere behandlingslinje forud for inklusion. Primærdata fra studiet blev præsenteret ved en oral session på de amerikanske hæmatologers årsmøde ASH 2025 (abstract #466) og umiddelbart efter publiceret i The Lancet.
Ved data-cutoff med en median opfølgning 14,8 måneder i ITT-populationen var den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) var ikke nået med epcoritamab versus 11,7 måneder med R2 alene (HR=0,21; 95% CI 0,14-0,31; P<0,0001). Den estimerede 16-måneders PFS-rate var henholdsvis 85,5 procent og 40,2 procent.
”Det er imponerende data med høje samlede - og komplette responsrater – højere end vi har set i tidligere relaps-studier inden for follikulært lymfom – og en mindst lige så imponerende PFS-rate. Det er overraskende flot – det må man sige. Det er en behandling, vi håber at få adgang til herhjemme,” siger Thomas Stauffer Larsen, professor på SDU og overlæge ved Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital.
Den samlede responsrate (ORR) for patienter i epcoritamab-armen var 95,0 procent sammenlignet med 79,0 procent med R2 alene (P<0,0001) med CR-rater på henholdsvis 83 procent og 50 procent. Den mediane varighed af respons (DoR) i epcoritamab-armen var ikke-nået (NE) versus 11,5 måneder med R2 alene (HR=0,19; 95% CI 0,12-,030; P<0,0001). Ved måned 16 havde 92,8 procent i epcoritamab-armen fortsat ikke fået ny anti-lymfombehandling versus 64,9 procent i R2-armen.
Ikke nødvendigvis for alle
Den samlede overlevelse (OS) kan i reglen først aflæses ved længere opfølgning, men de foreløbige OS-data tegner meget lovende med en HR på 0,38 (95% CI 0,18-0,80; P=0,0039) til fordel for tillæg af epcoritamab.
”Under præsentationen af EPCORE FL-1 blev det fremsat som en trend imod forbedret OS – og det til trods for, at der allerede på nuværende tidspunkt er klar signifikans på OS. Jeg vil mene, at det blev nedtonet under præsentation – men det var nok med forbehold for den korte observationstid,” siger Thomas Stauffer Larsen.
Den markante effekt på responsraterne kommer dog med en pris, pointerer Thomas Stauffer Larsen. Tillæg af epcoritamab var associeret med flere bivirkninger i form af især infektioner. Og det taler for at reservere behandlingen til højrisikopatienter.
”Der var inkluderet en betydelig andel højrisikopatienter i studiet med høj FLIPI-score og POD24. Patienter med en mindre udtalt risikoprofil kan formentlig nøjes med R2 – og dermed blive skånet for de bivirkninger, der knytter sig til epcoritamab. Vi ser, at cirka en femtedel af patienterne i den eksperimentelle arm var nødt til at afbryde behandlingen grundet bivirkninger. Så det bør overvejes nøje, om det er værd at forfølge denne her trestofs-kombination hos patienter, hvis sygdom ikke er nær så aggressiv,” siger Thomas Stauffer Larsen.
Grad 3+ behandlingsrelaterede bivirkninger (TEAEs) sås hos 90 procent i epcoritamab-armen og 68 procent i R2-armen. Alvorlige bivirkninger sås hos henholdsvis 56 procent og 29 procent, og for henholdsvis 19 og 12 procent førte bivirkninger til behandlingsstop. Forskellen var primært drevet af højere rater af infektioner. To procent af patienterne i epcoritamab-armen og fire i R2-armen fik fatale bivirkninger.
For de 131 patienter i epcoritamab-armen, der fik epcoritamab i en tre-step-up dosering, var de observerede tilfælde af CRS af lav grad. 24,4 procent af patienterne fik CRS (grad 1, 19,1 procent; grad 2, 5,3 procent). De fleste events sås i forbindelse med, at patienterne fik den første fulde dosis epcoritamab. Der blev observeret ét tilfælde af ICANS (grad 1).
Håber på anbefaling
De amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA anbefalede allerede d. 18. november i år epcoritamab plus R2 til patienter med FL efter første relaps baseret på dengang upublicerede data fra EPCORE FL-1. I Europa er behandlingskombinationen endnu ikke godkendt, så her er behandlingsmulighederne i anden linje fortsat begrænsede: R2 er eneste alternativ til kemoimmunterapi-baseret behandling. Epcoritamab monoterapi er godkendt i Europa til FL efter ≥2 linjer systemisk behandling ved FL.
Hæmatologisk Tidsskrift: Hvad kommer det til at betyde for tredje-linjesituationen, hvis patienter med FL får epcoritamab allerede efter første tilbagefald? Hvilke muligheder efterlader det patienterne med?
”Behandlingslandskabet ændrer sig hastigt i disse år. Nye og effektive behandlinger som for eksempel de bispecifikke antistoffer bliver nu etableret i anden linje, og i løbet af en overskuelig fremtid er det nærliggende at antage, at vi også vil se betydelige ændringer i første linje, hvor standard immunkemoterapi vil blive udfordret af kombinationer, som også inkluderer blandt andet bispecifikke antistoffer. Med mere effektive behandlinger i de tidligere linjer vil færre og færre af vores patienter med follikulært lymfom få behov for anden linje+ behandlinger. Med det sagt vil et oplagt valg til de relativt få patienter, som oplever anden behandlingskrævende progression, være CAR-T-behandling – forudsat at vi med tiden får mulighed for at tilbyde den mulighed til vores patienter,” siger Thomas Stauffer Larsen.
Hæmatologisk Tidsskrift: I Danmark er epcoritamab på nuværende tidspunkt ikke anbefalet af Medicinrådet i nogen indikationer. Hvordan vurderer du muligheden for at få adgang til epcoritamab plus R2 til patienter med fremskredent follikulært lymfom?
”Det må tiden vise. Sidste år blev der publiceret data fra InMIND-studiet, som har undersøgt det nøgne CD19-antistof tafasitamab i kombination R2, i en sammenlignelig population. Og den behandling har vi endnu ikke adgang til i Danmark. Men begge studier – og i særdeleshed EPCORE FL1 – er meget overbevisende. Så vi vil være rigtig kede af ikke at få lov at tage behandlingen i brug – i hvert fald til højrisikopatienter,” siger Thomas Stauffer Larsen.
Læs mere om InMIND-studier her.
Mere om studiet
I EPCORE FL-1 blev patienterne randomiseret 1:1 til epcoritamab plus R2 (n=243) eller R2 (n=245) i op til 12 serier. Epcoritamab blev administreret ved brug af en to- eller tre-step-up dosering, og herefter i fuld dosis (48 mg), og patienterne modtog obligatorisk CRS-profylakse i første behandlingsserie.
Patienterne havde en medianalder på 61 år, 83 procent havde Ann Arbor stadie III-IV sygdom, 34 procent var refraktære til deres førstelinjebehandling og 37 procent havde dobbelt-refraktær sygdom. 22 procent havde bulky sygdom (minimum syv cm). Mediantid fra initial diagnose til randomisering var fem år, og patienterne havde mediant modtaget én tidligere linjer forud for inklusion (1-7). Samtlige patienter havde tidligere fået behandling med et anti-CD20 antistof, mens tre procent af patienterne tidligere havde modtaget R2.
Studiets sammensatte primære endepunkt var ORR og PFS, og sekundære endepunkter inkluderede komplet respons (CR)-rate, samlet overlevelse (OS), DoR og sikkerhed.
