Stort real world-studie viser solid effekt af CAR-T hos ældre LBCL-patienter

ASH:  Patienter med storcellet B-cellelymfom (LBCL) har god effekt af at få CAR-T-celleterapi, selv om de er ≥65 år. Hvis prisen på CAR-T-celleterapi i fremtiden bliver mere rimelig, således at brugen bliver mindre restriktiv, så er der ingen tvivl om at 80-årige DLBCL-patienter også kunne være potentielle kandidater, siger Tarec Christoffer El-Galaly.

Det er data fra et amerikansk multicenter real world-studie, der viser effekten af CAR-T-celleterapi i ældre DLBCL. Studiet blev præsenteret ved det amerikanske hæmatologiske selskabs årskongres ASH 2023 (abstract #311).

De kliniske studier på CAR-T-celleterapi har ekskluderet ældre patienter – eller inkluderet få –, og derfor findes der ikke solide kliniske studiedata om sikkerheden ved og effekten af at give CAR-T-celleterapi til patienter med LBCL ≥65-70 år. Det amerikanske studie har inkluderet patienter fra 65 år og helt op til 89 år, og data viser, at effekten af CAR-T-celleterapi i denne aldersgruppe er sammenlignelig med den effekt, der er rapporteret i de kliniske godkendelsesstudier.

”Det er interessante data, som viser, at det er muligt at give lymfekræftpatienter CAR-T-celleterapi i en høj alder og stadig opnå en rigtig god effekt. Det har vi set i mindre studier, men nu får vi det så bekræftet i et ret stort kohortestudie. Det er vigtigt,” siger Tarec Christoffer El-Galaly, formand for Dansk Lymfom Gruppe og professor på hæmatologisk afdeling ved Aalborg Universitetshospital.

”Hvis prisen på CAR-T-celleterapi i de kommende år falder, så behandlingen bliver mere tilgængelig, end den er i dag, så kunne vi formentlig godt overveje at give det til 80-årige DLBCL-patienter i Danmark. Jeg tvivler dog på, at vi kommer til at behandle de allerældste patienter i nærmeste fremtid.”

Danmark har fokus på de yngre

”I Danmark spiller diskussionen om kost-effektivitet en rolle i et offentligt finansieret sundhedsvæsen. For en 89-årig er der statistisk set ikke mange leveår at vinde ved at få CAR-T – uanset om behandlingen virker eller ej. Så kost-effektivitetsanalysen ser næppe meget favorabel ud.”

Det er, ifølge Tarec Christoffer El-Galaly, forståeligt, at vi er nødt til at prioritere vores begrænsede ressourcer, og at vi i Danmark aktuelt har fokus på den yngre patientgruppe.

”Men vi kan håbe på, at vi på et tidspunkt kommer i en situation, hvor vi kan behandle dem, vi mener kunne have gavn. Måske hvis vi er succesfulde med de akademiske CAR-T-produkter, der udvikles på Rigshospitalet og i Odense.”

Restriktive kriterier i DK

I Danmark blev CAR-T-celleterapien Yescarta (axicabtagene ciloleucel, axi-cel) anbefalet til generel ibrugtagning i slutningen af september i år. Behandlingen blev anbefalet til andenlinjebehandling af patienter med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL), som får recidiv inden for 12 måneder efter eller er refraktære over for førstelinjebehandling med kemoimmunterapi. Den danske indikation er restriktiv og udarbejdet fuldstændig efter kriterierne i registreringsstudiet (ZUMA-1), hvilket blandt andet betyder, at axi-cel ikke kan gives til patienter, der er ældre end de patienter, der ellers kan tilbydes højdosis terapi (HDT). I praksis er det få patienter over 70 år, som modtager HDT og efterfølgende transplantation i Danmark.

”Data fra studiet viser, at det er muligt at give CAR-T-celleterapi til patienter, der er markant ældre, end de patienter, der hører ind under den danske indikation,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

Medicinrådet har i anbefalingen af axi-cel valgt at lægge sig fuldstændig op ad inklusionskriterierne i ZUMA-1. De begrænsninger, som denne tilgang medfører, påtalte Tarec Christoffer El-Galaly, da han kommenterede på anbefalingen i Hæmatologisk Tidsskrift tilbage i september.

”(…)vi er ubetinget meget glade for, at vi i Danmark nu har fået adgang til behandlingen. Vi skal blot være opmærksomme på, at der bliver nogle situationer, som vi skal lære at navigere i, så vi kan håndtere patienterne bedst muligt inden for de rammer. På sigt vil vi få en bedre fornemmelse af, hvordan vi skal bruge CAR-T-celleterapi mest optimalt, herunder i forhold til bridging, patienternes alder og performance,” sagde han dengang.

Ingen signifikante forskelle

Studiet har inkluderet 209 patienter ≥65 år med relaps eller refraktært LBCL, som havde modtaget behandling med et kommercielt CAR-T-celleprodukt. De fleste patienter var blevet behandlet med axi-cel (63 procent), mens andre havde modtaget Breyanzi (lisocabtagene maraleucel, liso-cel) eller Kymriah (tisagenlecleucel, tisa-cel). Patienterne var mediant 71 år, da de modtog CAR-T-celleterapi (65-89), og 12 procent af patienterne var ≥80 år. Det havde en ECOG performance-score på ≥2 og 84 procent havde stadie III-IV sygdom, og de havde mediant fået to tidligere linjer (1-8) forud for CAR-T-celleterapi. Omkring halvdelen af patienterne havde modtaget bridging terapi.

Den samlede responsrate (ORR) efter 30 dage var 84 procent, mens den komplette responsrate (CR) var 52 procent. 82 procent af patienterne havde fortsat respons efter tre måneder.  

Efter en median opfølgningsperiode på 19,1 måneder var den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) 6,7 måneder med en 6- og 12-måneders PFS-rate på henholdsvis 54 procent og 43 procent. Den mediane samlede overlevelse (OS) var 16,5 måneder med en 6- og 12-måneders OS-rate på 70 procent og 61 procent. Der blev ikke registeret nogen signifikant forskel i PFS og OS baseret på patienterne alder ved infusionstidspunktet. Og der var heller ingen signifikant forskel i PFS og OS, hvis data stratificeredes efter, hvilken type CAR-T-produkt patienterne fik.

Skal kunne klare toxiciteten

”Hvis vi skal give CAR-T til de ældre lymfekræftpatienter, så skal det naturligvis være de patienter, som har en god performancestatus. De skal kunne klare den toxicitet, der følger med. Hvis man er ældre og skrøbelig og ikke har meget funktionsniveau tilbage, gør man næppe noget godt ved at give patienterne en så toksisk behandling, som CAR-T er,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

Data fra studiet viser, at 75 procent af patienterne fik CRS (6 procent af grad ≥3). ICANS forekom hos 55 procent af patienterne, og her var 29 procent af grad ≥3. Non-relaps malignitet (NRM)-raten var 17 procent ved et år. NRM var primært forårsaget af infektioner, herunder COVID-19.