Opdaterede EPCORE NHL-2-data støtter op om epcoritamab + R-CHOP i 1L til højrisiko DLBCL
EHA: Tidligere ubehandlede patienter med højrisiko diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) opnår høje komplette metaboliske remissionsrater, hvis de får lagt det bispecifikke antistof epcoritamab til R-CHOP. Bivirkningerne er håndterbare, og der er ingen nye sikkerhedssignaler at spore.
Det viser opdaterede data fra fase Ib/II-studiet EPCORE NHL-2, som blev præsenteret ved en poster-session på det europæiske hæmatologiske selskab EHA’s årsmøde i Frankfurt (abstract #P1116). På sidste års EHA rapporterede EPCORE NHL2 data, som viste høje objektive responsrater (ORR) og en håndterbar bivirkningsprofil for epcoritamab plus R-CHOP til patienter med højrisiko DLBCL. De nye opdaterede data omfatter en større patientkohorte og længere opfølgningstid.
Det vigtigste at tage med fra det opdaterede datasæt er, at det er sikkert at give epcoritamab sammen med R-CHOP til patienter med højrisiko DLCBL, siger Michael Roost Clausen, overlæge ved Hæmatologisk Afsnit på Vejle Sygehus og abstractets førsteforfatter.
”Kombinationen er veltålt, og de bivirkninger, der er, kan håndteres – det er det primære endepunkt i et fase II-studie. I takt med at flere og flere patienter er blevet inkluderet i studiet og har fået den fulde dosis epcoritamab, så begynder vi selvfølgelig også at kunne sige noget fornuftigt om effekt. Og her ser data bestemt også meget lovende ud.”
Erfaring gør godt
Arm 1 i EPCORE NHL-2 har inkluderet 47 patienter med CD20-positiv DLBCL og IPI ≥3, heraf var 46 patienter evaluerbare. Patienterne blev behandlet med subkutan epcoritamab (serie 1-4 QW; serie 5-6 Q3W) plus R-CHOP i serier af 21 dages varighed hver efterfulgt af epcoritamab monoterapi Q4W (28-dages serier) i op til et år. Alle inkluderede patienter havde IPI 3-5, 79 procent af patienterne havde stadie IV-sygdom og 11 ud af de 25 patienter, hos hvem FISH-data var tilgængelige, havde dobbelt/triple hit-lymfomer. Ved data-cutoff i oktober 2022 havde 47 patienter fået behandling med epcoritamab 48 mg plus R-CHOP. Den mediane opfølgningstid var 11,5 måneder.
De hyppigst forekommende bivirkninger af enhver grad, der blev set i EPCORE NHL-2, var neutropeni (64 procent), anæmi (62 procent), cytokin release syndrome CRS (60 procent), fatigue (40 procent), feber (40 procent), reaktioner ved injektionsstedet (38 procent) og kvalme (38 procent). I tre tilfælde førte bivirkninger til, at behandling med epcoritamab måtte afbrydes (et af tilfældene var ikke relateret til behandling, men til en COVID-19-infektion). De fleste tilfælde af CRS var grad 1-2, og forekom primært efter den første fulde dosis epcoritamab. Én patient oplevede grad 2 ICANS.
”Man kan næsten ikke sige bispecifikke antistoffer uden at sige CRS. I starten var det en bivirkning, som mange frygtede, da patienter behandlet med CAR-T-celler kunne blive meget syge af den bivirkning. Heldigvis ser vi med mere erfaring med de bispecifikke antistoffer, at CRS i dag er et mindre problem. CRS er ikke nær så farligt som neutropen feber, som cirka halvdelen af patienter, der behandles med R-CHOP, bliver indlagt med,” siger Michael Roost Clausen.
CRS grad 1 kan behandles med paracetamol, mens de mere alvorlige tilfælde skal håndteres med en mere intensiv tilgang. I tilfælde, hvor det er vanskeligt at få bugt med feberen, kan patienterne behandles med et monoklonalt antistof, der blokerer IL-6-receptoren.
”Dét får feberen til at falde fra 40 grader og ned til normaltemperatur på bare få timer. Almindeligvis vil det tage meget længere tid at få bugt med febrile infektioner,” siger Michael Roost Clausen.
En selekteret gruppe
De opdaterede data fra EPCORE NHL-2 viser, at samtlige evaluerbare patienter responderede på behandlingen med epcoritamab plus R-CHOP, og 76 procent af patienterne (35/46) fik komplet metabolisk respons (CMR). Responsraterne var sammenlignelige for patienter med DLBCL. Den mediane progressionsfrie overlevelse (PFS) og varighed af respons (DoR) var ikke nået på tidspunktet for data-cutoff. Data viser, at responserne var vedvarende. Ved ni måneder estimeredes det, at 96 procent af de patienter, som opnåede CMR, vedblev at være i CMR.
I dag får patienter med DLBCL typisk R-CHOP i første linje, men omkring 40 procent af patienterne progredierer på behandlingen. Det er især højrisikopatienter og patienter med dobbelte/triple hit-lymfomer (aggressive lymfomer, der har genetiske abnormiteter, der involverer generne MYC, BCL2 og/eller BCL6), som klarer sig dårligt på R-CHOP, og som mangler behandlingsmuligheder.
”Patienter i protokol er mindre højrisiko end patienter med samme diagnose, der behandles uden for protokol. Det gælder også her. De inkluderede patienter har molekylære risikomarkører, der tilsiger, at de har større risiko for progression og død inden for fem år, men de har et mindre akut behandlingsbehov, end de patienter vi ser i praksis. Vi ser for eksempel, at én af studiepatienterne venter mere end et år fra diagnosen bliver stillet og til, at patienten får behandling,” siger Michael Roost Clausen.
Den nyeste årsrapport fra Dansk Lymfom Database (LYFO) viser, at der i Danmark gennemsnitligt går lidt over 20 dage fra, at patienter med højrisiko DLBCL bliver diagnosticeret til behandlingsstart.
”Det er uvist, om epcoritamab plus R-CHOP vil performe bedre eller dårligere i klinisk praksis. Med rituximab så vi for eksempel, at de svageste patienter, der ikke var inkluderet i studier, havde endnu større effekt af at få tillagt rituximab til standardbehandlingen end de patienter, som havde været inkluderet i studier. De responderede bedre på non-kemoterapi, fordi den ikke gjorde dem så syge. Så det kan gå begge veje med epcoritamab plus R-CHOP,” siger Michael Roost Clausen.
Undersøges i fase III-studie
Epcoritamab plus R-CHOP undersøges aktuelt i et igangværende fase III-studie (EPCORE DLBCL-2). Hvis data falder ud til fordel for epcoritamab, vil det blive en ’gamechanger’ i behandlingen af DLBCL, siger Michael Roost Clausen.
”Power-beregningerne er lavet med den forudsætning, at tillæg af epcoritamab til R-CHOP giver bedre progressionsfri overlevelse end R-CHOP alene. Så håbet er, at fase III-studiet falder ud til fordel for epcoritamab. Da data fra POLARIX-studiet blev præsenteret på ASH for to år siden, var det første gang overhovedet, at et regime viste sig at være R-CHOP overlegent. Så det vil være en kæmpestor nyhed, hvis tillæg af epcoritamab til R-CHOP performer bedre end R-CHOP alene,” siger Michael Roost Clausen.
I fase III-studiet POLARIX blev R-CHOP sammenlignet med et modificeret R-CHOP-regime (pola-R-CHP), hvor vincristin var erstattet med antistof-lægemiddelkonjugatet Polivy (polatuzumab vedotin) i patienter med tidligere ubehandlet intermediær- eller højrisiko DLBCL. Pola-R-CHP er godkendt af det europæiske lægemiddelagentur EMA i første linje til patientgruppen. Behandlingen er endnu ikke godkendt af de amerikanske fødevare- og lægemiddelmyndigheder FDA.
Michael Roost Clausen er også involveret i fase III-afprøvningen af epcoritamab plus R-CHOP, og han har argumenteret for, at patienter, som inkluderes i studiet, bør være patienter, som har et subakut behov for behandling.
”Hvis man inkluderer for mange patienter, som godt kan vente måneder på at få behandling, så får man få events at måle på. For at vise, at en ny behandling har bedre effekt, så skal man afprøve den i en patientgruppe, hvor der er større risiko for at standardbehandlingen ikke virker – ellers kan man ikke demonstrere nogen mereffekt,” siger han.
Epcoritamab er for nylig blevet godkendt af de amerikanske fødevare og lægemiddelmyndigheder FDA til behandling af patienter med relaps eller refraktært (r/r) storcellet B- celle lymfom. Godkendelsen er givet på baggrund af data fra enkeltarmsstudiet EPCORE NHL-1, som har testet epcoritamab til patienter med r/r DLBCL, som er progredieret på systemisk terapi, inklusiv minimum et anti-CD20-antistof. Epcoritamab har fået handelsnavnet Epkinly.
Læs Michael Roost Clausen og overlæge Martin Hutchings, der er leder af den hæmatologiske fase I-enhed på Rigshospitalets, kommentarer til FDA-godkendelsen her.
