Danske eksperter om IELSG37: Det sætter et endeligt punktum for diskussion om stråleterapi

EHA: Patienter med primært mediastinalt B-cellelymfom kan undvære konsoliderende stråleterapi, hvis de opnår komplet metabolisk respons på kemoimmunterapi i første linje. Det viser de endelige data fra det akademiske fase III-studie IELSG37.

Studiet er det absolut største prospektive studie af patienter med den sjældne lymfomsygdom til dato, og de endelige data blev præsenteret ved Plenary Session lørdag d. 9 juni på det europæiske hæmatologiske selskab EHA’s årsmøde i Frankfurt (abstract #S101). Det er flotte data, som bliver afgørende for fremtidens behandling af primært mediastinalt B-cellelymfom (PMBCL), siger Tarec Christoffer El-Galaly, professor ved hæmatologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital og formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG).

”Vi mangler studier, der fortæller os, hvad vi ikke behøver at gøre. Som læger vil vi jo gerne gøre det så godt som muligt for vores patienter – men nogle gange er det bedste, vi kan gøre, ikke at gøre noget. Det viser dette studie – og det er vigtige data. For ved at undlade at bestråle patienterne, når de har opnået komplet remission på kemoimmunterapi, så skåner vi dem for toxicitet, og vi sparrer ressourcer på afdelingerne,” siger han.

Peter de Nully Brown, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme er ligeledes glad for, at der nu endelig foreligger klar dokumentation for, at stråleterapi kan undlades, hvis patienterne er i komplet metabolisk respons (CMR) efter kemoimmunterapi.

”Udviklingen har bevæget sig i denne her retning de senere år, og tidligere umodne data fra IELSG37 har indikeret, at stråleterapi kan undlades, hvis patienterne er i komplet remission. Men når et felt bevæger sig, så vil der altid være nogen, der er mere tilbageholdende med at implementere data, inden publikationerne foreligger. Nu har vi én gang for alle fået svar på spørgsmålet. Og det er godt,” siger han.

Peter de Nully Brown sidder med i det retningslinjeudvalg, der er ansvarligt for at holde guidelines ajour. Udvalget mødes efter sommerferien, og her forventer han, at guidelines opdateres, så det fremstår klart, at patienter i CMR efter kemoimmunterapi ikke skal have strålebehandling. 

Ubetydelig forskel mellem armene

I IELSG37 blev 545 patienter med nydiagnosticeret PMBCL inkluderet. Heraf opnåede 268 patienter komplet metabolisk respons (CMR) på induktionsbehandling med kemoimmunterapi, og disse blev randomiseret til enten stråleterapi (RT) eller observation (OBS). Studiets primære endepunkt var progressionsfri overlevelse (PFS) 30 måneder efter randomisering.

Efter en median opfølgningsperiode på 59 måneder (42-64) var PFS 98,5 procent (95% CI 94,2-99,6) i RT-armen og 96,2 procent (95% CI 91,1-98,4) i OBS-armen (Log-rank P=0,274). Samlet overlevelse (OS) efter fem år var 99 procent i begge arme. Til dato er der observeret tre grad 3-4 kardielle events og tre sekundære cancere, alle hos patienter i RT-armen.

”Den lille numeriske forskel, vi ser i den progressionsfrie overlevelse mellem de to arme, er ikke signifikant – og derfor formentlig tilfældig. For de få patienter, som måtte udvikle et tilbagefald, har vi andre gode behandlingsmuligheder, som vi kan tilbyde," siger Peter de Nully Brown.   

Data viser, at overlevelsen efter primært mediastinalt B-cellelymfom generelt er høj hos patienter, som opnår CMR på kemoimmunterapi – uanset om de får stråleterapi eller ej. Derfor er det, ifølge Tarec Christoffer El-Galaly, reelt at konkludere, at patienterne kan undvære stråleterapi.

”Den potentielt lille overlevelsesgevinst man opnår ved at stråle, kan umiddelbart ikke opveje den risiko for hjertebivirkninger og sekundær cancer, der er ved stråling,” siger han.

”Primært mediastinalt B-cellelymfom er en sjælden lymfomsygdom, og vi møder ikke disse patienter særlig ofte i klinisk praksis. Derfor ville den enkelte læge næppe identificere den sammenhæng, der er mellem stråleterapi og hjertebivirkninger og sekundær malignitet. Studie her, som har inkluderet en stor gruppe patienter, tydeliggør sammenhængen. Og det er rigtig vigtig viden, som kan hjælpe os til at tilrettelægge det mest hensigtsmæssige behandlingsforløb for patienterne.”

To streger under

I Danmark er den anbefalede standardbehandling til PMBCL R-CHOP til ældre patienter, og R-CHOEP eller det mere intensive DA-EPOCH-R til yngre patienter. De yngre patienter udgør hovedparten af patientgruppen. Det oplyses i guidelines, at konsoliderende stråleterapi kan udelades ved opnået PET-negativitet uafhængig af, hvilket af de tre anbefalede regimer, som har været anvendt.

”De danske guidelines har allerede taget hul på den udvikling, som de finale data fra IELSG37 sætter to streger under. Så data vil nok ikke føre til de store ændringer i de formuleringer, der allerede står i guidelines i dag, men de vil blive skærpet, så det er helt klart, hvornår patienterne ikke skal have konsoliderende stråleterapi,” siger Peter de Nully Brown.

At tvivlen bliver udryddet, er meget positivt, siger Tarec Christoffer El-Galaly.

”Vi undlader i nogle tilfælde allerede konsoliderende stråleterapi i dag. Men det er ikke systematisk. Nu har vi et studie, der sætter to streger under, at vi bør undlade stråleterapi, hvis patienterne er i komplet respons efter induktion med kemoimmunterapi,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

”Guidelines siger, at vi skal følge patienter med primært mediastinalt B-cellelymfom to år efter endt behandling. Jævnfør den meget lille risiko for recidiv vi ser i IELSG37, så mener jeg, at vi bør tænke opfølgningen anderledes for de patienter, som er i komplet respons efter kemoimmunterapi. Det vil være nærliggende at tilrettelægge deres opfølgning på en måde, der sigter imod at få de tidligere patienter tilbage i et almindeligt liv frem for at fastholde dem i en patientrolle.” 

Sundhedsstyrelsen har netop opdateret pakkeforløbet for lymfomsygdomme og kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Det opdaterede forløb træder i kraft i august i år, og med revisionen er opfølgningen af patienterne blevet mere individualiseret. Det er således blevet gjort mere frit for afdelingerne at tilrettelægge et forløb, der tilgodeser den enkelte patients behov.

Stadig ubesvarede spørgsmål

Det fremgår ikke af abstractet, hvilken type kemoterapi patienterne i IELSG37 har fået. I reglen får ældre PMBCL-patienter, ifølge Tarec Christoffer El-Galaly, mindre intensiv kemoterapi end yngre, og derfor vil ældre patienter oftere ikke opnå CMR på induktionsbehandlingen.

”Så i praksis vil det formentlig være en ældre patienter, som fortsat har behov for konsoliderende stråleterapi. Stråler er i reglen veltolererede på den korte bane, så det vil være en god strategi for de ældre patienter, hvor langtidsbivirkninger jo ikke på samme måde er en udfordring, vi skal tage højde for,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

Langt de fleste patienter med PMBCL er yngre (mellem 20 og 40 år), og Peter de Nully Brown mener derfor ikke, at alder er så afgørende for, hvorvidt patienterne opnår CMR eller ej. Det har snarere noget at gøre med sygdomsbyrden ved opstart af behandling, siger han.

”Og så er der nogle molekylærbiologiske mekanismer, der spiller ind, og som er med til at afgøre, hvor godt behandlingen virker, og hvor hurtigt patienterne opnår remission. Det er et felt, hvor der stadig er mange ubesvarede spørgsmål.”