CLL-lægemiddelrekommandation er rykket et skridt nærmere – men afklaringen lader vente på sig

I slutningen af april offentliggjorde Medicinrådet en omkostningsanalyse vedrørende ligestillede lægemidler til kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Med analysen nærmer den længe ventede og omstridte lægemiddelrekommandation på området sig – og hermed svaret på, om Medicinrådet åbner op for targeteret førstelinjebehandling til den samlede patientpopulation.

Omkostningsanalysen er ganske rigtigt et skridt i retning af en afklaring. Men den bidrager i sig selv ikke med oplysninger, der kan pege klinikerne i retning af, om de fremadrettet kan tilbyde alle CLL-patienter targeteret behandling i første linje, vurderer Christian Bjørn Poulsen, ledende overlæge ved Hæmatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital. Og det er ellers noget, klinikerne har et brændende ønske om at få lov til.

”Omkostningsanalysen viser, at forskellene i omkostninger er meget identiske, og at de udgør en brøkdel af den forventede pris på selve præparaterne. For eksempel er forskellen i omkostninger mellem den billigste og den dyreste behandling ved 3,5 års behandling cirka 20.000 kroner. Den forventede pris på de enkelte lægemidler over 3,5 år ligger på over én million kroner.

Så de forskelle, der fremgår af omkostningsanalysen, er efter min overbevisning ganske ubetydelige i det samlede billede,” skriver Christian Bjørn Poulsen i en mail.

Omkostningsanalysen har til formål at vurdere det ressourceforbrug, der er relateret til behandling med de lægemidler, der er ligestillet i behandlingsvejledningen. På CLL-området drejer det sig om targeterede lægemidler og kombinationsbehandlinger med targeterede lægemidler til CLL-patienter med del17p/TP53-muation og CLL-patienter uden del17p/TP53-mutation og med umuteret eller muteret IGHV. Vurderingen baserer sig på oplysninger om sammenligningsdosis, doseringsinterval og sammenligningsperiode for lægemidlerne. 

Det fremgår af forordet til omkostningsanalysen, at Medicinrådet ud fra analysen samt ud fra udbudspriserne på lægemidlerne identificerer det lægemiddel, der overordnet er forbundet med færrest omkostninger. ”Det lægemiddel vil som udgangspunkt blive førstevalg i en lægemiddelrekommandation, og de øvrige ligestillede lægemidler vil på baggrund af deres pris og de behandlingsrelaterede omkostninger indgå i en prioriteret rækkefølge,” lyder det.

Fortsat ingen garantier

Processen omkring den forestående lægemiddelrekommandation vedrørende lægemidler til behandling af patienter med CLL har været en omstridt affære.

Først var der stor glæde at spore hos klinikerne, da Medicinrådet tilbage i februar udgav den længe ventede behandlingsvejledning for CLL. Med vejledningen åbnede rådet op for, at alle patienter med CLL skulle have adgang til targeteret behandling i første linje – noget de behandlende læger har efterspurgt i årevis.

Det blev dog ret hurtig klart for lægerne, at der måske alligevel ikke var noget at glædes over. Medicinrådets behandlingsvejledning er nemlig ikke udtryk for gældende praksis på området, men derimod blot et fagligt dokument, der danner grundlag for omkostningsanalysen og det efterfølgende prisudbud. Først herefter kan Medicinrådet færdiggøre lægemiddelrekommandationen, som er dén, lægerne skal behandle efter. Og rådet kan principielt undlade at anbefale nogen af de ligestillede behandlinger, hvis alle de priser, virksomhederne tilbyder, vurderes at være for høje. Indtil rekommandationen foreligger, er lægerne hensat til fortsat at give størstedelen af patienterne kemoimmunterapi i første linje – en behandling, der i studie efter studie har vist sig mindre effektiv end de targeterede alternativer (1,2,3,4).

Processen har vakt stor frustration og utilfredshed blandt de behandlende læger, der stiller sig uforstående over for, hvorfor Medicinrådet lancerer behandlingsvejledninger med anbefalinger, der ikke er gældende på publiceringstidspunktet – og som risikerer at blive annulleret igen efter prisforhandlingerne.

Medicinrådet oplyser Hæmatologisk Tidsskrift, at det forventer at tage stilling til lægemiddelrekommandationen på et rådsmøde senest i juni. I samme ombæring bekræfter rådet, at det fortsat ikke er sikkert, at rådet kommer til at anbefale targeteret førstelinjebehandling som standard til alle danske CLL-patienter. Medicinrådet kan ende med at konkludere, at de samlede omkostninger til behandlingerne er for høje.

Sorteper i Europa

Herhjemme er det alene den lille andel af tidligere ubehandlede højrisikopatienter med del17/TP53-muteret CLL, der kan tilbydes targeteret behandling som standard (1,2,3). Det til trods for, at de kliniske studier viser, at praktisk taget alle patienter med CLL vil have gavn af targeteret behandling fremfor kemoimmunterapi i første linje. Særligt udtalt er det dog for den subgruppe af CLL-patienter, som er IGHV-umuterede. De udgør cirka to tredjedele af alle behandlingskrævende CLL-tilfælde. Danmark er et af de eneste lande i Nordeuropa, hvor IGHV-umuterede patienter fortsat behandles med kemoimmunterapi som standard i første linje.

Danske CLL-patienters manglende adgang til den mest effektive førstelinjebehandling har over årene fået flere fremtrædende læger til at rette skarp kritik af Medicinrådets ageren på området, heriblandt overlæge Carsten Niemann fra Rigshospitalet samt Christian Bjørn Poulsen. ”Vi står som Sorteper i Skandinavien og i store dele af Europa,” har sidstnævnte tidligere udtalt til Hæmatologisk Tidsskrift.

Christian Bjørn Poulsen har også været stærkt kritisk over for forløbet med CLL-behandlingsvejledningen og den forestående lægemiddelrekommandation.

”Jeg har svært ved at forstå, at man kan forsvare at sige til os, at vi fortsat skal give kemoimmunterapi, mens vi venter på rekommandationen. Det strider imod, hvad rådet selv mener er fagligt forsvarligt – og så kan det jo endda ende sådan, at vi skal fortsætte med at give en underlødig behandling, hvis de targeterede midler vurderes at være for dyre,” har han tidligere udtalt til Hæmatologisk Tidsskrift.

Læs hele artiklen her.

Det skal nævnes, at forløbet omkring behandlingsvejledningen og den forestående rekommandation ikke er enestående. Jævnfør Medicinrådets årsberetning fra sidste år danner rådets behandlingsvejledninger altid grundlag for, at eventuelt ligestillede lægemidler kan konkurrenceudsættes i et udbud hos Amgros, der køber lægemidler ind til sygehusene.

Mere om analysen

Den for nyligt offentliggjorte omkostningsanalyse vedrørende ligestillede lægemidler til CLL består af to dele. Den første del vedrører patienter med del17/TP53-mutation (den undergruppe, der allerede i dag har adgang til targeteret førstelinjebehandling red.), mens den anden del vedrører patienter uden del17/TP53-mutation med muteret og umuteret IGHV. Førstnævnte har et sammenligningsgrundlag på 3,5 år, mens sidstnævnte har et sammenligningsgrundlag på 5,5 år.

I analysen indgår omkostninger til ressourceforbruget forbundet med opstart og klargøring af behandling, administration, observation og monitorering af behandling samt opfølgning af patienten, telefonkonsultation og medicinudlevering med udgangspunkt i et repræsentativt forløb. Desuden indgår driftsomkostninger for behandlingsrelaterede faciliteter og patienternes tidsforbrug på transport, oplyses det.

Det fremgår af omkostningsanalysen, at for de ligestillede lægemidler til behandling af del17p/p53-muteret CLL er BTK-hæmmerne Calquence (acalabrutinib), Imbruvica (ibrutinib) og Brukinsa (zanubrutinib) forbundet med færrest behandlingsrelaterede omkostninger i sammenligningsperioden på 3,5 år (cirka 35.928 kroner).

Omkostningerne til lægemiddelkombinationerne ibrutinib plus Venclyxto (venetoclax) samt venetoclax plus Gazyvaro (obinutuzumab) er lidt højere, henholdsvis 41.059 kroner og 43.727 kroner. Endelig ses størst omkostninger ved behandling med lægemiddelkombinationen acalabrutinib plus obinutuzumab (53.740 kroner).

For de ligestillede lægemidler til behandling af CLL uden del17p/TP53-mutation med umuteret eller muteret IGHV vurderes kombinationen ibrutinib plus venetoclax at være forbundet med de laveste omkostninger (41.396 kroner). Herefter følger behandling med venetoclax plus obinutuzumab (43.652 kroner). Dernæst ibrutinib, acalabrutinib og zanubrutinib (53.892 kroner). Endelig vurderes det, at lægemiddelkombinationen acalabrutinib plus obinutuzumab er forbundet med de højeste behandlingsrelaterede omkostninger (71.939 kroner).