Sådan gør de hæmatologiske afdelinger sig klar til at få langt flere CAR-T-patienter

Medicinrådets nylige udvidelse af indikationen for CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel) betyder, at de hæmatologiske afdelinger fremover skal behandle langt flere CAR-T-patienter, end de har gjort indtil nu. Estimatet lyder på knap 150 ekstra CAR-T-patienter årligt, og det stiller helt nye krav til organiseringen og samarbejdet på og imellem de behandlende afdelinger.

Beslutningen om at udvide indikationen for cilta-cel blev truffet på Medicinrådsmødet i september. Tidligere var CAR-T-celleterapien forbeholdt myelomatosepatienter, som havde fået tre eller flere tidligere behandlingslinjer, men med den nye anbefaling åbnede rådet op for, at cilta-cel kunne gives til patienter allerede efter første tilbagefald. Medicinrådet estimerer, at der på landsplan årligt vil være 145 patienter, som er egnede til cilta-cel. De fleste CAR-T-patienter behandles i dag på de hæmatologiske afdelinger i Odense og Aarhus samt på Rigshospitalet. Hæmatologisk Tidsskrift har rakt ud til cheflægerne på de tre afdelinger for at høre, hvordan de forbereder sig på fremover at skulle behandle langt flere patienter med CAR-T-celleterapi.

På Rigshospitalet har man siden årsskiftet behandlet seks patienter med cilta-cel i fjerde linje+, og yderligere tre patienter forventes at få behandlingen, inden året er omme. Det tal kommer til at mangedobles i årene, der kommer, hvor myelomatosepatienter kan visiteres til CAR-T-behandling allerede efter første tilbagefald.

”Vi forventer at behandle 45-47 patienter med cilta-cel på årsbasis. Hvis vi fordelte patienterne ud over hele året, ville det svare til cirka én CAR-T-patient ekstra om ugen. Men sådan ser regnestykket jo ikke ud i praksis. Der vil være perioder, hvor vi får henvist flere patienter end i andre perioder. Og det skal vi selvfølgelig skabe kapacitet til,” siger Peter Kampmann, cheflæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet.

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvad gør I, hvis I får henvist otte CAR-T-patienter samtidig? Kan I løfte den opgave?

”Cilta-cel har ikke samme subakutte karakter, som de CAR-T-behandlinger, vi giver til patienter med lymfom. Myelomatosepatienter kan typisk godt vente lidt på at få behandlingen. I anden og tredje linje er der heldigvis andre gode behandlinger, vi kan bridge med frem imod en CAR-T. Det er en strategi, vi er enige om nationalt, og som i højere grad vil gøre det muligt for os at planlægge CAR-T-forløbene som perler på snor og forebygge pukkeldannelse. Der er desuden data, der indikerer, at det er en fordel for patienterne at få cytoreducerende behandling forud for en CAR-T,” siger Peter Kampmann.

En gradvis implementering

På Blodsygdomme i Aarhus har de i 2025 behandlet 18 hæmatologiske patienter med CAR-T-celleterapi. Tallet er inklusiv lymfompatienter. Med udvidelsen af indikationen for cilta-cel regner cheflæge Niels Frost Andersen med, at tallet vil øges med 35 patienter årligt. Han er ikke bekymret for tredoblingen af patientantallet, men han erkender, at implementeringen kan komme til at presse afdelingen i en periode.

”Vi skal skaffe den fysiske kapacitet og personale, og vi skal have driftsøkonomien på plads. Det kan komme til at presse systemet i en overgang. Jeg er ikke bekymret – det er en opgave, som skal løses. Og mange af drøftelserne i forhold til implementeringen var vi så småt begyndt at tage hul på, inden anbefalingen fra Medicinrådet landede,” siger Niels Frost Andersen.

”Udvidelsen af indikationen for cilta-cel betyder, at vi i gennemsnit vil have to ekstra sengeliggende patienter på afdelingen året rundt. En CAR-T-patient er typisk indlagt 14 til 18 dage hos os. Vi kan godt skaffe de ekstra sengepladser ved at åbne en ny stue på sengeafsnittet og udvide fra 10 til 12 stuer på transplantationsafsnittet i weekender. Men vi skal også tænke i, om nogle af de patienter, vi har indlagt i dag, kan behandles ambulant.”

I de tidligere CAR-T-anbefalinger lød det typisk, at afdelingerne fik tre måneder til at gøre sig klar til at administrere behandlingerne. I den nye anbefaling lyder det, at implementeringen skal ske gradvist, hvilket ifølge Niels Frost Andersen må oversættes til, at afdelingerne forventes at være klar fra dag ét.

”Vi har allerede nu visiteret fire myelomatosepatienter fra Region Midt- og Nordjylland, som opfylder den nye indikation. Deres forløb er vi klar til at sætte i gang. Det tager dog minimum otte uger at få leveret CAR-T-produktet, så det bliver nok først i det nye år, at patienterne får CAR-T-behandlingen,” siger han.

Hvor Niels Frost Andersen godt kan få øje på de udfordringer, der knytter sig til den gradvise implementering, ser Peter Kampmann den som en fordel.

”Vi er interesserede i at starte med det samme for at undgå, at der over de næste måneder dannes en pukkel af patienter, som er blevet visiteret – men som har måttet vente på grønt lys fra afdelingerne. Nu kan vi få skabt et jævnt flow af patienter, og vi er ikke nødt til at nedprioritere andre behandlinger,” siger han.

På Rigshospitalet er man aktuelt i gang med henvisnings- og visitationsforløbet på den første patient, der skal behandles med cilta-cel i anden+ linje. Forventningen er, at CAR-T-produktet er klar i starten af det nye år.

Et led i udviklingen

I Odense har man på Hæmatologisk Afdeling X behandlet 20 patienter med CAR-T-celleterapi i 2025. Antallet inkluderer lymfompatienter. Fremover forventes afdelingen at skulle varetage CAR-T-forløb for yderligere 25-30 myelomatosepatienter. Hanne Vestergaard, cheflæge på Hæmatologisk Afdeling X i Odense, fortæller, at omlægningen til flere CAR-T-forløb er et led i en udvikling, som har stået på i flere år, siger hun.

”På vores afdeling har vi fulgt Vælg Klogt-dagsordenen og nærhedsprincippet i mange år efterhånden, og det har ført til, at vi i dag har færre indlagte patienter, end vi har haft tidligere. At vi nu skal til at behandle flere patienter med CAR-T, er et led i den udvikling. Vi tænker hele tiden over, hvilke patienter vi har indlagt. Kunne nogen behandles ambulant eller i eget hjem i stedet? Den tankegang har domineret længe, og det har den blandt andet, fordi vi har været bevidste om, at vi formentlig snart skulle behandle flere CAR-T-patienter.”

Hæmatologisk Tidsskrift: Skal det forstås sådan, at I ikke forventer, at de mange flere CAR-T-forløb kommer til at udfordre jeres kapacitet? 

”Vi regner med, at det nok på et tidspunkt kommer til at udfordre os på sengekapaciteten, men vi går til opgaven med mod og ser, hvad der sker. Vi samarbejder med de andre hæmatologiske afdelinger i Region Syddanmark om at få indlagt patienterne det sted, som giver mest mening. Og så har vi – som sagt – et stort fokus på hjemmebehandlinger for at få skabt mere luft på afdelingerne,” siger Hanne Vestergaard.

Ligesom Peter Kampmann lægger hun vægt på, at et CAR-T-forløb for en patient med myelomatose er mere fleksibelt og lettere at tilrettelægge, end det er tilfældet for lymfompatienter, hvis sygdom typisk har en mere aggressiv karakter og derfor kræver, at CAR-T-behandlingen igangsættes hurtigst muligt.

Den første myelomatosepatient er allerede visiteret til behandling med cilta-cel i anden+ linje og forventes at få behandlingen i Odense i december.

Samarbejde på tværs

Estimaterne for, hvor mange CAR-T-behandlinger de enkelte hæmatologiske afdelinger skal varetage, baserer sig på befolkningstallet i optageregionen. Indtil Hæmatologisk Afdeling ved Aalborg Universitet er klar til at give CAR-T-behandlinger, visiteres patienter fra Region Nordjylland til Aarhus.

”Cheflægerne fra de hæmatologiske afdelinger mødes hyppigt for at tale kapacitet. Vi er enige om, at vi er villige til at lade CAR-T-patienter rejse mellem landsdele, hvis det bliver nødvendigt,” siger Peter Kampmann.

Der er imidlertid ét benspænd, der gør udvekslingen af patienter på tværs af regionsgrænserne besværlig. I kontrakten med firmaerne er det udspecificeret, at hele CAR-T-forløbet skal ligge ét sted. Det vil sige, at en patient for eksempel ikke må få høstet T-celler (leukaferese) på ét hospital og blive behandlet med CAR-T-celler på et andet hospital.

”Blodbankerne er essentielle brikker i det her puslespil. Koordinationsstaben på Rigshospitalet knokler for at få planlægningen og logistikken omkring leukaferese-delen til at gå op. Der er mange håndforhandlinger og en stor velvillighed fra vores kollegaer i blodbanken til at få forløbene til at glide,” siger Peter Kampmann.

Hæmatologisk Tidsskrift: I kan vel ikke blive ved med at forlade jer på håndforhandlinger og velvillighed?

”Nej, det kan vi ikke. Og det kommer vi heller ikke til. Der er afsat midler fra direktionen til at øge kapaciteten i blodbanken. Det handler om maskiner, ansatte og oplæring,” siger Peter Kampmann. 

Niels Frost Andersen oplever ikke samme udfordringer med koordination og kapacitet i blodbanken i Aarhus.

”Det er 35 ekstra patienter, vi skal have opsamlet T-celler på i løbet af et år, og det tager som en regel en dag at opsamle cellerne. Blodbanken har sagt, at den opgave kan de godt løfte - selvfølgelig med tilført driftsøkonomi,” siger han.

Meget at vinde

De første CAR-T-produkter blev givet i protokol. Protokollerne foreskrev, at patienterne var indlagt i længere tid (typisk minimum 14 dage) for at sikre, at eventuelle akutte bivirkninger (CRS og ICANS) kunne håndteres bedst muligt. I dag er de fleste af de CAR-T-produkter, der gives på danske hospitaler, kommercialiseret, og indlæggelsestiden efter behandlingen er derfor ikke fastsat.

”I dag er en CAR-T-patient typisk indlagt 10-14 dage på Rigshospitalet, men min forventning er, at den tid kan reduceres. Patienterne er ikke længere bundet af protokolskriftet, vi har fået mere erfaring med CAR-T, og forebyggende tocilizumab har reduceret graden af CRS og tumorlyse betydeligt. Dertil har de nyere CAR-T-produkter en mildere bivirkningsprofil, end de produkter vi først fik i hænderne,” siger Peter Kampmann.

”Så selvom vi løbende får flere CAR-T-patienter, kan vi rumme dem på afdelingen ved at ’skrue’ på forløbene. Og ser vi endnu længere frem i tiden, kan en del af behandlingen formentlig foregå ambulant – ligesom det med succes er lykkedes os at omlægge mange af de allogene transplantationsforløb til at foregå ambulant.”

Den analyse er Niels Frost Andersen enig i.

”Der er hele tiden en bevægelse inden for det hæmatologiske speciale i retning af at omlægge behandlinger til at foregå ambulant. Det kommer også patienterne til gode. De har det som regel bedst med at være i egne rammer – så længe setuppet fungerer og føles trygt for dem,” siger han. 

CAR-T-celleterapi er en engangsbehandling, der i kliniske studier har vist sig at inducere endog meget lange remissioner. Ved den europæiske hæmatologi-kongres EHA i juni i år blev der således præsenteret femårs-data fra fase Ib/II-studiet CARTITUDE-1, som førte til registeringen af cilta-cel i fjerde+ linje. De viste, at mere end én ud af tre patienter fortsat var i remission uden at have fået yderligere behandling. Der findes endnu ikke data med ligeså lang opfølgningstid fra CARTITUDE-4-studiet, som har undersøgt cilta-cel i anden+ linje, men forventningen er, at behandlingseffekten vil være bedre her.  

”Klassiske andenlinje-myelomatosepatienter ville vi se hyppigt i flere år, mens de fik daratumumab-baseret behandling. Med CAR-T vil mange patienter få lange behandlingsfrie pauser uden behov for mere behandling. Så når først vi har fået implementeringen af det udvidede CAR-T-tilbud til at køre stabilt og godt, så vil der være meget kapacitet at vinde i den ambulante setting efterfølgende,” siger Peter Kampmann.    

Endnu flere i fremtiden

For nuværende ligger der yderligere ét CAR-T-produkt til vurdering i Medicinrådet (Tecartus (brexucabtagene autoleucel, brexu-cel) til patienter med mantle celle lymfom (MCL). Afgørelsen ventes at falde i januar 2026.

”Hvis brexu-cel bliver anbefalet til mantle celle lymfom, så vil det være ganske få patienter på landsplan, som er kandidater til behandlingen. I Region Midtjylland forventer vi at skulle behandle to patienter årligt. Så længe der er tale om få patienter, er det lettere at implementere,” siger Niels Frost Andersen. 

”Hvis CAR-T-behandlinger begynder at rykke ind og blive anbefalet til solide tumorer og autoimmune lidelser, så er sagen en helt anden. For her taler vi om et langt større patientvolumen. Men er det så selvskrevet, at behandlingerne fortsat skal foregå på de hæmatologiske afdelinger? Kan andre specialer lære det? Det tror jeg, er en vigtig dialog at få,” siger Niels Frost Andersen. 

På spørgsmålet om, hvorvidt Rigshospitalet er forberedt på en fremtid, hvor avancerede terapier (ATMP’er) kommer til at fylde mere i behandlingsbilledet, svarer Peter Kampmann:

”Jeg er involveret i de processer, hvor nogen søger svar. Vores direktion prøver at tænke fremad og forholde sig til dimensioneringen. Det gør Sundhedsstyrelsen også – i en tid, hvor vi skal sammenlægges med Region Sjælland til en samlet Region Øst. Det er for længe siden blevet besluttet, at alle centre, der kan lave autolog transplantation, også skal kunne behandle CAR-T-patienter. Så sådan vil det blive ved med at være.”

Siden foråret i år har Sjællands Universitetshospital også givet hæmatologiske patienter CAR-T-celleterapi. For nu er afdelingen akkrediteret til at behandle lymfompatienter. Aalborg Universitetshospital forventer at blive klar til at give CAR-T-celleterapi i begyndelsen af 2026.