"Det er helt bestemt et rigtig spændende studie – og det er ikke udelukket, at det er en behandling, vi kommer til at tage i brug herhjemme,” siger Henrik Sengeløv.
Kemo-baseret triplet kan blive ny standard GVHD-profylakse efter transplantation
ASH: Hæmatologiske patienter, der får en kombination af kemoterapi og to immunsupprimerende stoffer efter allogen hæmatopoetisk stamcelletransplantation (alloHCT), har signifikant bedre Graft-versus-Host-Sygdoms fri (GVHD) relaps- og progressionsfri overlevelse (GRFS) end patienter, der behandles med den nuværende to-stofsbehandling.
Det viser resultater fra fase III-studiet BMT CTN 1703 præsenteret tirsdag d. 13. december på Late-Breaking Abstract sessionen på den amerikanske hæmatologiske kongres ASH 2022 (abstract #LBA4). I studiet blev patienterne randomiseret til at modtage enten eksperimentel behandling med cyklofosfamid, tacrolimus og mycophenolatemofetil (Cy/Tac/MMF) eller standardbehandling med tacrolimus og methotrexat (Tac/MTX) efter alloHCT. Etårs-data fra studiet viser, at patienterne i den eksperimentelle arm performerede bedre på det sammensatte GRFS-endepunkt end patienterne i kontrolarmen.
Cy/Tac/MMF efter alloHCT er allerede standardbehandling ved alloHCT i de tilfælde, hvor der gøres brug af stamceller fra en mismatchetdonor. BMT CTN 1703 indikerer, at behandlingen også vil være relevant at anvende som standard GVHD-profylakse i de tilfælde, hvor stamcellerne er høstet fra en matchet ubeslægtet eller familiedonor.
”Studiets sammensatte endepunkt ser på, om patienterne overlever og om de er Graft-versus-Host-sygdomsfri et år efter transplantation. Det giver god mening at undersøge begge – for tilsammen siger det os, om det nye immunsystem har fundet sig til rette og ikke længere angriber. Forfatterne bag studiet skriver, at de havde regnet med, at de kunne øge GRFS med 15 procent ved at give triplet-behandlingen. Den ambition indfrier de, så det er helt bestemt et rigtig spændende studie – og det er ikke udelukket, at det er en behandling, vi kommer til at tage i brug herhjemme,” siger Henrik Sengeløv, professor på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet.
Behov for flere data
I BMT CTN 1703 blev 431 patienter over 18 år med hæmatologisk sygdom, som skulle have foretaget en alloHCT, inkluderet. Heraf havde 128 patienter en relateret donor, 288 havde en ikke-relateret donor, mens de sidste 15 havde en donor, der alene matchede på den ene del af HLA-systemet (haploidentiske familiedonorer). De blev randomiseret 1:1 til post-transplantationsbehandling med Cy/Tac/MMF (n=214) eller Tac/MTX (n=217), og stratificeret efter transplantationscenter og sygdomsrisikoindeks (DRI). Studiets primære endepunkt var GRFS, hvor ’time-to-event’ outcome blev defineret som grad III-IV GVHD, kronisk GVHD med behov for systemisk immunsuppression, sygdomsrelaps, progression eller død. De sekundære endepunkter inkluderede blandt andet incidens/alvorlighed af akut og kronisk GVHD.
Data viser, at den justerede etårs-GFRS-rate var 52,7 procent (95% CI: 45,8%, 59,2%) i Cy/Tac/MMF-armen, mens den var 34,9 procent (95% CI: 28,6%, 41,3%) i kontrolarmen. Den lavere forekomst af GRFS-events i Cy/Tac/MMF-armen skyldtes en reduktion i både akut og kronisk GVHD. Ved dag 100 havde 6,3 procent af patienterne i Cy/Tac/MMF-armen akut GVHD vs. 14,7 procent i kontrolarmen, og den kroniske GVHD-rate ved et år var henholdsvis 21,9 procent og 35,1 procent. Der var ingen signifikant forskel i relaps/progressionsraten ved et år (20,8 procent vs. 20,2 procent), og heller ikke i samlet overlevelse (76,8 procent vs. 72,6 procent).
”Data er, som sagt, interessante, men jeg mangler nogle informationer, før jeg for alvor kan vurdere potentialet. For eksempel oplyses det ikke, hvor stor en andel af patienterne, der får ATG (anti-thymocytglobulin* red.). Vi bruger ikke ATG særlig ofte herhjemme, men behandlingen bliver brugt ret hyppigt i udlandet. Uden denne form for detaljer er det svært at sige, om data kan konverteres direkte til en dansk kontekst. Så jeg ser frem til at se artiklen,” siger Henrik Sengeløv.
*Anti-thymocytglobulin (ATG) gives for at supprimere immunsystemet ved transplantation med det formål at forebygge organafstødning.
Ikke helt ukendt land
I Danmark har man allerede lidt erfaring med Cy/Tac/MMF-behandlingen, da det er en behandling, man har anvendt ved alloHCT med haploidentiske familiedonorer.
”Det kan virke kontraintuitivt at give en posttransplantations-cyklofosfamid. For herved udsætter vi jo faktisk de raske stamceller for kemoterapi på dag to og tre efter transplantationen. Men det har vist sig at være en effektiv strategi ved haplo-transplantationer. Kemoterapien slår de mest reaktive T-lymfocytter ihjel – men ikke stamcellerne –, så det nye immunforsvar efterfølgende kan vokse frem,” siger Henrik Sengeløv.
”Hvis vi skal se på, hvilke patienter triplet-behandlingen herudover potentielt kan blive relevant for, så vil det være de omkring halvdelen af alloHCT-patienter, som får myeloablativ behandling efter transplantation. Principperne i myeloablativ behandling ligger nærmest de regimer, der er benyttet i artiklen. Den anden halvdel – de patienter, der får en non-myeloablativ transplantation eller en minitransplantation – skal ikke have posttransplantations-cyklofosfamid”.
Studiet viser, at grad 3-infektionsraten var sammenlignelig de to arme imellem, men at forekomsten af grad 2-infektioner var godt ti procentpoint højere i den eksperimentelle arm (33,7 procent vs. 23,5 procent).
