Medicinrådet afviser Ayvakyt til patienter med indolent systemisk mastocytose

For de fleste patienter er effekten ikke klinisk relevant, og effekten af længerevarende behandling er usikker. Sådan lyder Medicinrådets primære begrundelser for ikke at udvide indikationen for Ayvakyt (avapritinib) til også at gælde patienter med indolent systemisk mastocytose (ISM).

Beslutningen om at give afslag blev vedtaget på Medicinrådsmødet onsdag. Avapritinib har siden maj 2024 været anbefalet som relapsbehandling ved aggressiv systemisk mastocytose (ASM), systemisk mastocytose med associeret hæmatologisk neoplasma (SM-AHN) og mastcelleleukæmi (MCL). Men til patienter med ISM med moderate til svære symptomer, som er utilstrækkeligt kontrollet på symptomatisk behandling, vurderer Medicinrådet ikke, at avapritinib bør tilbydes som standardbehandling.

Afslaget begrundes med, at effekten for de fleste patienter er lille og mindre end dét, der vurderes som klinisk relevant. Effekten af længerevarende behandling med avapritinib usikker, og det er ikke vist, at behandlingen forbedrer patienternes livskvalitet. ”Avapritinib er dyrere end den eksisterende behandling, og Medicinrådet vurderer, at omkostningerne ikke er acceptable i forhold til behandlingens effekt,” lyder det.

Rådets vurdering af avapritinib bygger på det randomiserede, placebokontrollerede fase III-studie PIONEER (del to) samt det ukontrollerede forlængelsesstudie PIONEER (del 3). I PIONEER-studiets del 2 blev patienter med ISM randomiseret til enten avapritinib (25 mg dagligt) plus best supportive care (standardbehandling) eller til placebo plus best supportive care. Studiets primære endemål var den patientoplevede ændring i den samlede symptomscore (TSS) efter 24 ugers behandling, mens de sekundære endemål omfattede andelen af patienter med henholdsvis ≥30 procent og ≥50 procent reduktion i TSS.

Efter 24 ugers behandling kunne der observeres en signifikant større reduktionen i TSS med avapritinib versus placebo, men forskellen var mindre end den klinisk relevante forskel, der var defineret på forhånd og anvendt i studieprotokollen. Avapritinib reducerede TSS med >30 procent hos 45,4 procent af patienterne, mens 29,6 procent af patienterne i placeboarmen opnåede tilsvarende reduktion i TSS. Der kunne ikke vises en statistisk signifikant forskel i livskvalitet blandt patienterne i de to arme fra baseline til 24-ugers opfølgning (målt ved ændring i EQ-5D-5L-scoren). Bivirkningsprofilen for avapritinib var fredelig. 

Omkostninger undervurderes

Patienter med ISM har en unormal mastcelleophobning. Mastceller frigiver en række signalstoffer, der blandt driver allergi, inflammation og vævsreaktioner. Ophobning og aktivering af mastceller er associeret med en række symptomer såsom træthed, hovedpine, diffuse smerter, mave-tarmgener, knogleskørhed, udslæt og hudkløe. I sjældne tilfælde kan ISM medfører alvorlige anafylaktiske reaktioner. I dag behandles danske ISM-patienter udelukkende symptomatisk med medicin målrettet patientens dominerende symptomer.

Avapritinib virker ved at hæmme den muterede KIT-receptor (KIT D816V) på mastcellerne, som forårsager ukontrolleret vækst og aktivering. Avapritinib gives daglig, og behandlingen fortsættes indtil progression eller uacceptable bivirkninger. 

Medicinrådet oplyser, at ét års behandling med avapritinib medfører udgifter på godt 2,5 mio. kr. ISM er en kronisk sygdom, hvorfor patienterne forventes at skulle være i behandling i flere år. Omkostningerne bygger på offentlige listepriser. Der er forhandlet en rabat, men den er efter virksomhedens ønske fortrolig.

Medicinrådet har lagt det ansøgende firmas økonomiske analyse til grund for beregningerne til trods for, at rådet vurderer, at denne er baseret på flere udokumenterede antagelser. Det medfører, at omkostningerne til avapritinib undervurderes, lyder vurderingen fra Medicinrådet.