Epcoritamab kan blive en gamechanger i behandlingen af Richters transformation

ASH: Behandling med Tepkinly (epcoritamab) viser særdeles lovende resultater ved Richters transformation (RT) – både som monoterapi, men især i kombination med andre velkendte lægemidler. Det er meget sandsynligt, at epcoritamab i kombination med andre lægemidler i fremtiden bliver standard i første linje for hovedparten af patienter med RT, siger overlæge Christian Bjørn Poulsen. 

Epcoritamab er undersøgt i det tre-armede fase Ib/II-studie EPCORE CLL-1, som monoterapi til RT-patienter med relaps (arm 2A), samt i første linje i kombination med lenalidomid (arm 2B) og R-CHOP (arm 2C). Alle tre kohorter præsenterede data ved en oral session under de amerikanske hæmatologers årsmøde ASH 2025 (abstract #1017og abstract #1015).

Richters transformation (RT) ses hos mellem ~2 og 10 procent af alle patienter med CLL. RT betyder, at CLL transformeres til mere aggressiv lymfomsygdom, oftest diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL). Der findes aktuelt ingen etableret standardbehandling for RT, og prognosen er dårlig, især blandt patienter, der tidligere har været behandlet for CLL. En amerikansk opgørelse fra 2025 viser, at tidligere behandlede patienter havde en median samlet OS på cirka et år, mens den mediane OS var cirka fem år for behandlingsnaive RT-patienter.

Patienter med RT har et stort unmet need for nye og effektive behandlinger, og derfor er det meget glædeligt at se, at epcoritamab tilsyneladende virker rigtig godt, siger Christian Bjørn Poulsen, ledende overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Sjællands Universitetshospital.

”Patienter med ægte Richters transformation, hvor CLL-cellen er transformeret til en mere aggressiv lymfom-celle, mangler i den grad effektive behandlinger i dag. De yngre Richters-patienter konsoliderer vi typisk med allogen knoglemarvstransplantation eller højdosisbehandling, men ældre patienter har vi som udgangspunkt ikke rigtig nogen effektive behandlinger til. Så det er glædeligt, at epcoritamab tilsyneladende kan komme til at ændre prognosen mærkbart for patienterne fremadrettet.”

Hæmatologisk Afdeling i Roskilde har inkluderet to RT-patienter i arm 2A i EPCORE CLL-1, og Christian Bjørn Poulsen er medforfatter til abstractet. Det er overlæge Jacob Haaber Christensen fra Odense også.

Bedst i kombination

EPCORE CLL-1 har inkluderet patienter med relaps eller refraktær CLL. Arm 2A har inkluderet patienter, som er transformeret til CD20+ DLBCL med CLL eller lille lymfatisk lymfom (SLL), der ikke var egnede til eller havde afvist behandling med kemoimmunterapi, og havde modtaget ≤2 tidligere behandlingslinjer (LOT). De fik epcoritamab monoterapi indtil progression eller uacceptabel toksicitet. I arm 2B og 2C afprøves epcoritamab i kombination med andre behandlinger som førstelinje-alternativ hos patienter RT. I arm 2C fik patienterne epcoritamab sammen med lenalidomid, og i arm 2C blev epcoritamab lagt oveni R-CHOP.

”Epcoritamab virker ganske godt hos en del patienter, når vi giver det som monoterapi i relaps-situationen, og bivirkningerne er absolut tolerable. Men det virker ikke for alle – og det taler jo bestemt for at kombinere det med andre lægemidler for at øge effektiviteten. Det er dét, vi har gjort i arm 2B og 2C, og de meget tidlige data ser rigtig lovende ud,” siger Christian Bjørn Poulsen. 

Ved en median followup på 12,1 måneder var ORR i epcoritamab plus lenalidomid-kohorten 82 procent med en CR-rate på 73 procent. I epcoritamab plus R-CHOP-kohorten lå ORR 73 procent og CR-raten på 60 procent. Kombinationen af epcoritamab plus R-CHOP førte til dybere responser, hvilket ifølge Christian Bjørn Poulsen taler for, at det er dén kombination, man går videre med i et større setup. 

”Vi har erfaring med at kombinere epcoritamab med såvel R-CHOP som lenalidomid fra andre igangværende studier inden for andre indikationer, og indtrykket er, at kombinationerne tåles rigtig godt. Det ligner, at patienterne opnår en additiv effekt, og det koster ikke særlig meget ekstra på bivirkningssiden. Således synes det at være en god ide at kombinere epcoritamab med andre stoffer i første linje,” siger han.

”Præcis hvilken kombination til hvilke patientgrupper er dog ikke endeligt fastlagt, og nye studier er undervejs til nydiagnosticeret Richters transformation. Men alt i alt tyder det på, at kombinationsstrategierne er så effektive, at de kommer til at kunne erstatte allogen knoglemarvstransplantation og højdosisbehandling hos de yngre patienter. Det er meget toksiske behandlinger, som vi gerne vil undvære at give, hvis vi kan.”

Ikke en fremtid alene

Hæmatologisk Tidsskrift: Vurderer du, at epcoritamab som monoterapi har en plads i relaps-situationen hos patienter med Richters transformation? Eller er det udelukkende som en del af et kombinationsregime, at epcoritamab har potentiale?

”Nej, overordnet vil jeg ikke mene, at epcoritamab monoterapi har en fremtid ved Richters transformation. Den del af studiet blev primært gennemført for at validere, at patienterne responderede på epcoritamab, og at behandlingen ikke var for toksisk. Dét vi er interesserede i, er at optimere responset i første linje,” siger Christian Bjørn Poulsen.

”Der kan selvfølgelig være en lille subpopulation af Richters-patienter, som ved relaps ikke er kandidater til kemoterapi eller til CAR-T-celleterapi. Her kan epcoritamab monoterapi overvejes.”

Ved data-cutoff i marts 2025 havde 42 patienter med RT modtaget epcoritamab monoterapi, inklusiv 21 som førstelinje RT-rettet behandling. Ved en median followup på 22,9 måneder var ORR 48 procent i den samlede kohorte med en CR-rate på 40 procent. Den mediane PFS var 3,0 måneder, og median OS var 13,0 måneder.

Stratificeret efter tidligere antal RT-rettede LOTs, sås en bemærkelsesværdig forskel i de kliniske outcomes. Blandt de 21 patienter, som fik epcoritamab som første linje RT-rettet behandling, var ORR 57 procent med en CR-rate på 52 procent. Ved 24 måneder havde ~52 procent af responders og ~56 procent af de komplette responders fortsat respons. Den mediane PFS og OS var henholdsvis 8,5 måneder og 27,5 måneder. 

For patienter, der fik epcoritamab som RT-rettet behandling i anden+ linje var outcomes mindre prangende. Her var ORR 38 procent med en CR-rate på 29 procent. Den mediane PFS var 2,9 måneder, og den mediane OS var 9,8 måneder.

Flere effektdata fra arm 2B og 2C

Ved data-cutoff havde 11 patienter modtaget behandling i arm 2B (epcoritamab plus lenalidomid) og 30 patienter havde modtaget behandling i arm 2C (epcoritamab plus R-CHOP).

I arm 2B havde patienterne en medianalder på 74 år. 82 procent havde Ann Arbor stadie III-IV-sygdom, og 55 procent havde TP53-forandringer i DLBCL-biopsi. 55 procent havde tidligere fået behandling mod CLL/SLL, og 45 procent havde tidligere modtaget RT-rettet behandling. Ved data-cutoff var fem patienter fortsat i behandling med epcoritamab plus lenalidomid, mens de resterende havde afbrudt behandlingen. Med en median followup på 12,6 måneder var ORR 82 procent med CR-rate på 73 procent. Den estimerede mediane varighed af respons (DoR) og CR var henholdsvis 7,4 måneder og 7,4 måneder. Den estimerede median PFS og OS var henholdsvis 5,7 måneder og ikke-nået.    

I arm 2C havde patienterne en medianalder på 72 år. 87 procent havde Ann Arbor stadie III-IV-sygdom, og 30 procent havde TP53-forandringer i DLBCL-biopsi. 57 procent havde tidligere fået behandling mod CLL/SLL, og 10 procent havde tidligere modtaget RT-rettet behandling. Ved data-cutoff var 10 patienter fortsat i behandling med epcoritamab plus lenalidomid, fem patienter havde gennemført behandlingen, mens resten havde afbrudt. Med en median followup på 10,1 måneder var ORR 73 procent med CR-rate på 60 procent. Den estimerede mediane varighed af respons (DoR) og CR var henholdsvis 15,0 måneder og 13,4 måneder. Den estimerede median PFS og OS var henholdsvis 9,9 måneder og 16,4 måneder.