Medicinrådet siger (halvt) ja til ny JAK-hæmmer mod myelofibrose og anæmi

På det seneste rådsmøde anbefalede Medicinrådet JAK-hæmmeren Omjjara (momelotinib) til behandling af patienter med symptomgivende myelofibrose, som samtidig lider af moderat til svær anæmi. Anbefalingen gælder kun patienter, der er eller tidligere har være i behandling med en anden JAK-hæmmer.

Medicinrådet uddyber i anbefalingen, at patienter, som kan tilbydes momelotinib som standardbehandling, er patienter, der har haft gavn af behandling med en anden JAK-hæmmer, men har oplevet hæmatologiske bivirkninger til behandlingen. De såkaldt JAK-erfarne patienter. JAK-naive patienter er således ikke inkluderet i anbefalingen. Det er en indskrænkning i forhold til den terapeutiske indikation, der lyder, at momelotinib er indiceret til behandling af sygdomsrelateret splenomegali (forstørret milt) eller symptomer hos patienter med moderat til svær anæmi, der har myelofibrose, og som er JAK-naive eller har været i behandling med JAK-hæmmeren Jakavi (ruxolitinib).

Det giver fin mening, at Medicinrådet har valgt at forbeholde behandlingen de JAK-erfarne patienter, siger Gitte Thomsen, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Aalborg Universitetshospital.

”Jeg synes, at det er rimeligt, at Medicinrådet vælger at se bort fra de JAK-naive patienter i anbefalingen. Vi har allerede gode førstelinjebehandlinger til patienterne i form af JAK-hæmmerne ruxolitinib og fedratinib, og studiedata viser, at de JAK-naive patienter opnår mindre symptomlindring med momelotinib, end de gør med ruxolitinib. Ruxolitinib er ligeværdig med fedratinib. Så der er ræson i at indskrænke indikationen.”

Sikre bedre livskvalitet

Gitte Thomsen er til gengæld glad for, at Medicinrådet har anbefalet standardibrugtagning af momelotinib til de JAK-erfarne patienter. Det er positivt med et nyt behandlingsalternativ til patienter, hvor anæmi er en begrænsende faktor, og hvor hæmatologisk toxicitet til ruxolitinib eller fedratinib er begrænsende faktorer.

”Med endnu en JAK-hæmmer i vores behandlingsrepertoire, kan vi forhåbentlig holde flere patienter væk fra behovet for transfusioner – og dermed sikre dem en bedre livskvalitet i den periode, de får behandlingen. Og vi kan i højere grad gennemføre behandlingen hos patienter, hvor vi ellers havde været nødt til at afbryde helt eller reducere dem i dosis på grund af den hæmatologiske toxicitet,” siger Gitte Thomsen.

Patienter med myelofibrose har udtalt bindevævsdannelse i knoglemarven ofte ledsaget af forstørret milt og i visse tilfælde også forstørret lever. Patienterne har øget risiko for infektioner, blodpropper og blødninger, og kan således få behov for EPO-behandling eller blodtransfusioner mod anæmi, hvis behandlingen med JAK-hæmmere ikke har den ønskede effekt.

”Transfusionsbehandling har nogle ret store omkostninger for patienterne. Det kræver, at de er bundet en hel del til hospitalet, og deres hæmoglobinniveauer vil typisk svinge meget. Det påvirker livskvaliteten. Nu kan vi skifte patienterne til momelotinib, hvis de ikke længere har gavn af ruxolitinib eller fedratinib – i stedet for at give dem EPO-behandling eller transfusioner. Det er helt sikkert positivt,” siger Gitte Thomsen.

Et ja og et nej

Medicinrådet har vurderet effekt og sikkerhed af momelotinib for JAK-naive og JAK-erfarne myelofibrose-patienter, der samtidig har moderat eller svær anæmi på baggrund af to randomiserede fase III-studier. Det drejer sig om SIMPLIFY-1 og SIMPLIFY-2. I SIMPLIFY-1 sammenlignes effekt og sikkerhed af momelotinib med ruxolitinib hos JAK-naive patienter. I SIMPLIFY-2 sammenlignes effekt og sikkerhed af momelotinib med ’best available treatment’ (BAT) hos patienter, der førhen har været eller aktuelt er i behandling med en JAK-hæmmer, men har oplevet uacceptabel toxicitet ved behandlingen. BAT bestod for 88 procent af patienterne i studiet af ruxolitinib – som oftest i en reduceret dosis.

Det fremgår af Medicinrådets anbefaling, at resultaterne fra SIMPLIFY-2 viser, at effekten og sikkerheden ved at skifte til behandling med momelotinib overordnet er sammenlignelig i forhold til fortsat behandling med ruxolitinib. Begge JAK-hæmmere kan give miltrespons samt forbedre symptomer relateret til myelofibrose, såsom nattesved, feber og smerter under ribbenene. I forhold til risiko for anæmi har momelotinib imidlertid en sikkerhedsprofil, der er mere fordelagtig end ruxolitinib, hvorfor momelotinib er et relevant alternativ til JAK-erfarne myelofibrose-patienter med samtidig anæmi. ”Derfor vurderer Medicinrådet, at der er et rimeligt forhold mellem effekt og omkostninger for momelotinib,” lyder det i anbefalingen.

SIMPLIFY-1 inkluderede 432 patienter randomiseret 1:1 til momelotinib eller ruxolitinib. Medicinrådet har dog kun anvendt effektdata for subpopulationen med moderat eller svær anæmi ved studiestart, hvilket var henholdsvis 86 patienter i momelotinib-armen og 94 patienter i ruxolitinib-armen. Studiet var designet til at vise non-inferioritet for momelotinib i forhold til andelen af patienter, der opnåede miltrespons (reduktion af miltstørrelse på mindst 35 procent) og symptomrespons (reduktion af total symptomscore på 50 procent).

Det fremgår af Medicinrådets anbefaling, at færre patienter i momelotinib-armen oplevede forbedringer af deres samlede symptomer relateret til myelofibrose, end det var tilfældet i ruxolitinib-armen. Sikkerheden ved de to behandlinger er, vurderer Medicinrådet, overordnet set sammenlignelig, om end bivirkningerne er af en forskellig karakter. ”Samlet set vurderer Medicinrådet, at momelotinib er et dårligere alternativ end den nuværende behandling til denne patientgruppe (JAK-naive patienter),” lyder det i anbefalingen.

Lever kortere tid

I Danmark er der omkring 40 nye patienter hvert år, som diagnosticeres med myelofibrose og betydelige sygdomssymptomer, heraf har cirka halvdelen samtidig moderat eller svær anæmi.

Medicinrådet estimerer, at der vil være 30 patienter i nuværende behandling med en JAK-hæmmer, der vil skifte til momelotinib efter anbefalingen. Herefter vil antallet af nytilkomne patienter årligt svare til antallet af patienter, der ophører med behandlingen. Det betyder, at budgetkonsekvenserne bliver i omegnen af 1,6 millioner kroner i år fem, oplyser Medicinrådet.

Myelofibrose-patienter oplever træthed, nedsat fysisk kapacitet, feber, vægttab og nattesved. Milten kan desuden vokse til en størrelse, hvor den generer. Patienterne er mediant omkring 70 år, når de får diagnosen, og der ses en overdødelighed blandt patienterne. Den samlede medianoverlevelse for myelofibrosepatienter er 5,5 år fra diagnosetidspunktet med en femårig OS-rate på 55 procent. Patienter med symptomgivende forstørret milt og anæmi har kortere overlevelse. Hos nogle patienter vil sygdommen over tid transformere til akut myeloid leukæmi (AML), og her er prognosen dårlig.

”SIMPLIFY 1 og 2-studierne er ikke designet til at vise samlet overlevelse ved behandling med momelotinib versus samlet overlevelse ved behandling med de andre JAK-hæmmere. Men vi ved fra tidligere studier, at patienter med højrisiko myelofibrose lever signifikant længere, hvis de behandles med JAK-hæmmere. Der er ikke noget, der tyder på, at der vil være færre patienter, der transformere til AML, hvis de får momelotinib frem for en anden JAK-hæmmer,” siger Gitte Thomsen.