Kristian Lunds blog

Ny lægemiddel-rekommandation for myelomatose

Medicinrådet har udgivet en nye lægemiddelrekommandation for myelomatose. De nye anbefalinger trådte i kraft i går, 20. november, hvor rekommandationen blev godkendt på et møde i rådet.

Baggrunden for lægemiddelrekommandationen er, at der i de senere år blevet godkendt en række nye lægemidler i forskellige kombinationer til behandling af myelomatose. Derfor har Medicinrådet fundet det relevant at undersøge, hvordan både nye og ældre behandlingsalternativer bør anvendes i aktuel dansk klinisk praksis.

Medicinrådets anbefalinger vedrørende lægemidler mod myelomatose er overordnet inddelt i behandlingstrin, afhængig af om de vedrører primærbehandling, første relapsbehandling eller anden relapsbehandling.

Anbefalingen lyder, at der i primærbehandling af patienter, som er kandidater til højdosis kemoterapi, skal anvendes induktionsbehandling (Velcade (bortezomib) plus Revlimid (lenalidomid) og dexamethason eller Velcade plus Sendoxan (cyklophosphamid) og dexamethason, mobiliserende kemoterapi med Sendoxan (cyklophosphamid) og perifer stamcellehøst, højdosis kemoterapi Alkeran (melphalan) med stamcellestøtte (HDT/STS) og vedligeholdelsesbehandling efter HDT/STS Revlimid (lenalidomid).

Konsoliderende behandling (gentagelse af HDT/STS, Velcade plus Revlimid og dexamethason eller Revlimid plus dexamethason) skal overvejes. Der skal ikke rutinemæssigt anvendes induktionsbehandling (Velcade) plus Thalidomide "Celgene" (thalidomid) og dexamethason), konsoliderende behandling (Velcade plus Thalidomide "Celgene" og dexamethason), Velcade plus Thalidomide "Celgene" og Velcade.

Med hensyn til primærbehandling af patienter, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi, har Medicinrådet vurderet, at kombinationsbehandling med Velcade, Alkeran (melphalan) og prednisolon samt kombinationsbehandling med Revlimid og dexamethason er klinisk ligeværdige og kan ligestilles som primærbehandling til patienter med myelomatose, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi.

Som førstevalg til 60 procent af populationen bør anvendes Velcade plus Revlimid og dexamethason. Som førstevalg kan overvejes Velcade plus Alkeran plus prednisolon og som andetvalg Revlimid plus dexamethason. Hverken Velcade plus dexamethason, Revlimid plus dexamethason kontinuerligt, Alkeran plus prednisolon plus Revlimid, Alkeran plus prednisolon plus Revlimid kontinuerligt eller Alkeran plus prednisolon bør anvendes rutinemæssigt.

Anbefalingen vedrørende første relapsbehandling af patienter, der ikke er Revlimid-refraktære, lyder, at hhv. Empliciti (elotuzumab) og Kyprolis (carfilzomib) kombinationsbehandling med Revlimid og dexamethason er klinisk ligeværdige og kan ligestilles som behandling efter første relaps.

Som førstevalg til 80 procent af populationen skal anvendes Darzalex (daratumumab) plus Revlimid og dexamethason. Hvor Darzalex er kontraindiceret, skal som førstevalg anvendes Empliciti (elotuzumab) plus Revlimid og dexamethason. Som andetvalg skal anvendes Kyprolis plus Revlimid og dexamethason. Ninlaro (ixazomib) plus Revlimid og dexamethason, Darzalex plus Velcade og dexamethason samt Kyprolis plus dexamethason kan overvejes, hvorimod Revlimid plus dexamethason ikke bør anvendes rutinemæssigt.

Med hensyn til første relapsbehandling af patienter, der er Revlimid-refraktære, lyder anbefalingen, at 70 procent af populationen skal tilbydes Darzalex plus Velcade og dexamethason. Kyprolis plus dexamethason kan overvejes, mens Velcade plus dexamethason ikke bør anvendes.

Ved anden relapsbehandling er ingen af behandlingerne ligestillede, men Imnovid (pomalidomid) plus dexamethason samt Darzalex og Imnovid plus Sendoxan plus dexamethason kan overvejes under hensyn til toksicitet, komorbiditet, tidligere behandlinger og patientpræferencer, herunder påvirkning af livskvalitet. Thalidomide "Celgene" plus dexamethason bør ikke anvendes rutinemæssigt.

Følgende generelle forhold gør sig gældende i forbindelse med valg af behandling:

  • Behandlingsvalget foretages i samråd med patienten under hensyntagen til effekt af tidligere behandlinger, bivirkninger til tidligere behandlinger, performancestatus, komorbiditet og patientpræferencer, herunder antallet af behandlingsfremmøder.
  • Behandlingerne kan gives sekventielt, og behandlingsmulighederne bør være udtømte, før behandlinger på næste trin overvejes.
  • Bliver en patient behandlingsrefraktær over for et lægemiddel givet i fuld dosering i en behandlingskombination, bør dette lægemiddel ikke bruges ved fremtidige behandlinger. Behandlingsrefraktæritet er defineret ved sygdomsprogression under behandling med fuld dosering eller inden for 60 dage efter behandlingsophør.

Fagudvalget fremhæver vigtigheden af, at valg af behandling foregår i dialog mellem patient og læge. Behandlingsvalg foretages på baggrund af overvejelser omkring balancen mellem effekt og bivirkninger, komorbiditet, hensynet til senere behandlingsmuligheder og den behandlingsbyrde, som den enkelte patient oplever. Her spiller dosis og administration af lægemidlerne ind, idet det ofte er et ønske fra patienterne at reducere deres medicinindtag, hvis det er muligt. Samtidig er der forskel på administration (herunder antal infusioner og varighed af infusion) af de enkelte lægemidler, hvilket også kan have betydning for patientens præferencer og muligheder for behandling. Eksempelvis vil patienter ofte acceptere flere bivirkninger, hvis behandlingen strækker sig over en kortere periode, end hvis det er behandling over længere tid eller frem til sygdomsprogression.

Fagudvalget gør også opmærksom på, at de patienter, der indgår i studierne, ofte er yngre, i en bedre almen tilstand og med mindre komorbiditet end de patienter, man møder i klinisk praksis. Der kan derfor være behov for dosisreduktion.

Fagudvalget forventer desuden, at cytogenetik med tiden vil få en større rolle ved behandlingsvalg, når der genereres mere evidens om cytogenetik i forhold til effekt af behandlingerne. Det samme gør sig gældende i forhold til monitorering af minimal restsygdom (MRD).

Udskriv Email

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift