Kristian Lunds blog

Ny behandlingsvejledning for myelomatose offentliggjort

Medicinrådet har udsendt en behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til behandling af myelomatose. I den nye vejledning fremhæves blandt andet vigtigheden af, at valg af behandling foregår i dialog mellem patient og læge.

”Behandlingsvalg foretages på baggrund af overvejelser omkring balancen mellem effekt og bivirkninger, komorbiditet, hensynet til senere behandlingsmuligheder og den behandlingsbyrde, som den enkelte patient oplever. Her spiller dosis og administration af lægemidlerne ind, idet det ofte er et ønske fra patienterne at reducere deres medicinindtag, hvis det er muligt,” lyder det i vejledningen.

Den nye behandlingsvejledning gør opmærksom på, at forskellige administrationer (herunder antal infusioner og varighed af infusion) af de enkelte lægemidler kan have betydning for patientens præferencer og muligheder for behandling. Eksempelvis vil patienter ofte acceptere flere bivirkninger, hvis behandlingen strækker sig over en kortere periode, end hvis det er behandling over længere tid eller frem til sygdomsprogression, lyder det.

Fagudvalget gør desuden opmærksom på, at de patienter, der indgår i studierne, ofte er yngre, i en bedre almen tilstand og med mindre komorbiditet end de patienter, man møder i klinisk praksis. Der kan derfor være behov for dosisreduktion. Fagudvalget henviser til en rapport fra the European Myeloma Network, som angiver en behandlingsalgoritme med reducerede doser afhængigt af alder, funktionsniveau og komorbiditet. Fagudvalget forventer, at cytogenetik med tiden vil få en større rolle ved behandlingsvalg, når der genereres mere evidens om cytogenetik i forhold til effekt af behandlingerne. Det samme gør sig gældende i forhold til monitorering af minimal restsygdom (MRD).

Følgende generelle forhold gør sig gældende i forbindelse med valg af behandling:

  • Behandlingsvalget foretages i samråd med patienten under hensyntagen til effekt af tidligere behandlinger, bivirkninger til tidligere behandlinger, performancestatus, komorbiditet og patientpræferencer, herunder antallet af behandlingsfremmøder.
  • Behandlingerne kan gives sekventielt, og behandlingsmulighederne bør være udtømte, før behandlinger på næste trin overvejes.
  • Bliver en patient behandlingsrefraktær over for et lægemiddel givet i fuld dosering i en behandlingskombination, bør dette lægemiddel ikke bruges ved fremtidige behandlinger. Behandlingsrefraktæritet er defineret ved sygdomsprogression under behandling med fuld dosering eller inden for 60 dage efter behandlingsophør.

De behandlede lægemidler

Primærbehandlinger (den behandling, der tilbydes til nydiagnosticerede behandlingskrævende patienter):

Patienter, der er kandidater til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, skal tilbydes induktionsbehandling (bortezomib + lenalidomid + dexamethason eller bortezomib + cyklofosfamid + dexamethason) eller mobiliserende kemoterapi (cyklofosfamid) og perifer stamcellehøst +Højdosis kemoterapi (melphalan) med stamcellestøtte.

Konsoliderende behandling (gentagelse af HDT/STS, bortezomib + lenalidomid + dexamethason eller lenalidomid + dexamethason) kan overvejes.

Induktionsbehandling (bortezomib + thalidomid + dexamethason), konsoliderende behandling (bortezomib + thalidomid + dexamethason, bortezomib + thalidomid, bortezomib) og vedligeholdelsesbehandling efter HDT/STS (lenalidomid) bør ikke anvendes rutinemæssigt.

For patienter, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi, gælder det, at op til 60 procent af populationen skal have bortezomib + lenalidomid + dexamethason.

Lenalidomid + dexamethason eller bortezomib + melphalan + prednison* kan overvejes.

Bortezomib + dexamethason eller lenalidomid + dexamethason kontinuerligt eller melphalan + prednison + lenalidomid eller melphalan + prednison + lenalidomid kontinuerligt eller melphalan + prednison skal ikke anvendes rutinemæssigt.

Melphalan + vincristin + doxorubicin + dexamethason Bortezomib + melphalan + prednison + thalidomid kontinuerligt Melphalan + prednison + thalidomidMelphalan + prednison + thalidomid kontinuerligt skal slet ikke anvendes.

Første relapsbehandling

Med hensyn til patienter, der ikke er lenalidomidrefraktære, skal op til 80 procent af populationen have daratumumab + lenalidomid + dexamethason.

Hvor daratumumab er kontraindiceret skal anvendes elotuzumab + lenalidomid + dexamethason eller carfilzomib + lenalidomid + dexamethason.

Ixazomib + lenalidomid + dexamethason og daratumumab + bortezomib + dexamethason og carfilzomib + dexamethason kan overvejes.

Lenalidomid + dexamethason skal ikke anvendes.

For patienter der er lenalidomidrefraktære, skal 70 procent af populationen have daratumumab + bortezomib + dexamethason. Carfilzomib + dexamethason kan overvejes, mens Bortezomib + dexamethason ikke skal anvendes rutinemæssigt.

Behandlingsmulighederne i første relapsbehandling bør være udtømt, før man overvejer behandlingerne under ’anden relapsbehandling’, lyder det i vejledningen. Behandlingerne kan anvendes sekventielt. Dette under hensyntagen til det generelle princip, at bliver en patient behandlingsrefraktær over for et lægemiddel givet i fuld dosering i en behandlingskombination, bør dette lægemiddel ikke bruges ved fremtidige behandlinger.

Med hensyn til anden relapsbehandling anbefaler Medicinrådet, at pomalidomid + dexamethason samt daratumumab eller pomalidomid + cyklofosfamid + dexamethason kan overvejes. Ingen af behandlingerne er ligestillede, men behandlingerne kan overvejes under hensyn til toksicitet, komorbiditet, tidligere behandlinger og patientpræferencer, herunder påvirkning af livskvalitet.

Thalidomid + dexamethason bør ikke anvendes rutinemæssigt, mens panobinostat + bortezomib + dexamethason samt nortezomib + pegyleret liposomal doxorubicin og bortezomib + dexamethason + pegyleret liposomal doxorubicin slet bør ikke anvendes.

Amgros udarbejder nu udvidede kliniske sammenligningsgrundlag for de lægemidler, der er ligestillet i behandlingsvejledningerne, og på et senere møde tager Medicinrådet så stilling til nye lægemiddelrekommandationer.

Udskriv Email

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift