Nordiske data: Ældre og skrøbelige patienter med myelomatose tåler også behandling med selinexor
Kombinationsbehandling med first-in-class XPO-1-hæmmeren Nexpovio (selinexor) kan administreres i ældre og skrøbelige patienter med myelomatose uden, at den bliver for toksisk, viser data fra det nordiske SABle-studie. Det er vigtig viden – især nu, hvor selinexor er blevet anbefalet i Danmark som mulighed efter CD38-baseret behandling fra første tilbagefald, siger studiets førsteforfatter overlæge Ida Bruun Kristensen.
SABLe-studiet er gennemført i regi af den nordiske myelomatose studiegruppe (NMSG). Studiet har afprøvet selinexor med alternerende bortezomib eller lenalidomid plus dexamethason blandt myelomatosepatienter med nydiagnosticeret, ikke-transplantationsegnet sygdom. Studiet blev igangsat, inden Medicinrådet i maj i år åbnede op for behandling med Darzalex (daratumumab) i kombination med lenalidomid og dexamethason (DaraLenDex) som ny førstelinjestandard til de ældre, ikke-transplantationsegnede myelomatosepatienter.
”Dengang vi designede studiet, var standardbehandlingen i første linje til ældre, ikke-transplantationsegnede myelomatosepatienter bortezomib plus lenalidomid og dexamethason. Målet med studiet var at teste, om vi kunne lykkes med at give noget, der svarer til en firestofbehandling upfront – men reducere bivirkningerne ved at give tre stoffer alternerende i hver sin serie. Nu hvor vi har fået DaraLenDex i første linje er effektdelen af studiet mindre interessant, men vi har stadig kunnet trække meget relevant læring og erfaring ud af data,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge ved Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitetshospital og førsteforfatter til studiet.
Hun fremhæver særligt én læring fra SABLe, som værende vigtig.
”I de tidlige studier af selinexor var lægemidlet associeret med bivirkninger som opkast, udpræget fatigue og vægttab, og det betød, at selinexor havde et lidt blakket ry, da det kom på markedet for nogle år siden. Vores studie har vist, at det bestemt er muligt at håndtere bivirkningerne til selinexor – også hos ældre patienter i mindre god almentilstand,” siger Ida Bruun Kristensen.
Værdifulde erfaringer
I oktober 2025 anbefalede Medicinrådet selinexor sammen med bortezomib og dexamethason til patienter med myelomatose, som havde fået mindst én tidligere behandlingslinje, og som var lenalidomid-refraktære og ikke kunne behandles med et anti-CD38 antistof. Selinexor er en first-in-class XPO-1-hæmmer, som ikke tidligere har været anvendt til behandling af myelomatose herhjemme. Men grundet deltagelse i SABLe har en række danske afdelinger fået kendskab til lægemidlet på et tidligt tidspunkt, og de havde således erfaring med blandt andet håndtering af bivirkningerne til selinexor forud for den danske anbefaling.
”I SABLe havde patienterne en medianalder på 76 år, og 13 ud af de 47 patienter havde en performancestatus på 2 eller 3. Hos nogle patienter måtte vi give en del kvalmestillende medicin og reducere dosis af selinexor – men det lykkedes os at komme godt igennem med behandlingen med rigtig fine responser til følge. Det er vigtig viden nu, hvor vi formentlig skal til at give flere patienter selinexor plus bortezomib og dexamethason,” siger Ida Bruun Kristensen.
”For mange af de nye og effektive behandlinger, vi har fået adgang til de senere år – for eksempel teclistamab og cilta-cel – gælder det, at indikationen er begrænset til patienter med performancestatus 0-1. Selinexor må vi give uanset performancestatus, og det har vi nu også bevis for kan lade sig gøre på sikker vis i praksis.”
Kompliceret administration
SABLe er et akademisk, single-arm, open-label, multicenter fase II-studie, som har inkluderet patienter med nydiagnosticeret, ikke-transplantationsegnet myelomatose fra hele Norden. De havde en medianalder 76 år (67-84), ECOG PS 0-3 (n=16/18/9/4) og ISS-stadie I-III (n=12/18/15/2). Blandt de 42 patienter, der fik lavet en evaluerbar mutationsanalyse, havde én patient t(4;14), én havde t(14;16) og fem havde del17p. To patienter havde 1q+ i kombination med del17p, og én havde 1q+ i kombination med t(4;14).
De 47 inkluderede patienter i studiet fik skiftevis selinexor plus lenalidomid og dexamethason og selinexor plus bortezomib og dexamethason. Studiets primære endepunkt var samlet responsrate (ORR). Sekundære endepunkter inkluderede progressionsfri overlevelse (PFS), samlet overlevelse (OS), sikkerhed og livskvalitet.
Efter en median opfølgning på 15,1 måneder var den mediane PFS hos de 47 patienter, der havde fået mindst én dosis selinexor, 30,6 måneder. Responsdata var tilgængelige for 41 patienter (de resterende døde (n=2), trak deres samtykke tilbage (n=3) eller afbrød behandlingen (n=1)), og her var ORR 98 procent med en VGPR-rate på 73 procent, inklusiv 10 sCR/CR. Til sammenligning var ORR 87,5 procent i det fase III-studie, der førte til godkendelsen af bortezomib plus lenalidomid og dexamethason (VRd) tilbage i 2017 (SWOGS0777).
”Selvom data for den alternerende selinexor-førstelinjestrategi ser lovende ud, så er det ikke en behandling, der kommer til at tage over for den nuværende førstelinje-standard med DaraLenDex. Effekten kan ikke måle sig med effekten af et anti-CD38 antistof. Og så er administrationsmåden på mange måder ret kompliceret. Så det er ikke en behandling, vi tager videre i flere kliniske studier,” siger Ida Bruun Kristensen.
I fase III-studiet MAIA, som undersøgte DaraLenDex versus lenalidomid og dexamethason (LenDex) alene hos patienter med tidligere ubehandlet myelomatose, var ORR 92,9 i daratumumab-armen.
Afventer flere data
Hæmatologisk Tidsskrift: Kan der ikke være udvalgte patienter for hvem strategien kan være en fordel?
”Det kan der måske. Aktuelt afventer vi resultater fra supplerende molekylærbiologiske analyser, og de bliver interessante at få svar på. I SABLe-studiet så vi et responsmønster, som adskiller sig fra, hvad vi er vant til. Patienterne faldt i to grupper: Én gruppe, som fik dybe, stringente komplette remissioner og én gruppe, som kortvarigt fik respons for så at progrediere. Flere patienter, som fik dybe, stringente remissioner, er fortsat i komplet remission her fire år efter inklusion i studiet. Hvis det er muligt at finde nogen genetiske markører, der kendetegner de patienter, så vil det naturligvis være rigtig spændende,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Selinexor er en peroral behandling, som er rigtig nem for patienterne at administrere. De skal blot hente en pakke piller én gang om måneden. Det er endnu lettere end at stikke sig med daratumumab ugentligt. Så det er bestemt ikke udelukket, at vi vil se selinexor som en del af en førstelinjebehandling ved myelomatose en dag – men ikke som alternerende behandling.”
Data fra SABLe med 15,1 måneders opfølgning blev for nylig præsenteret ved de amerikanske hæmatologers årsmøde ASH 2025 (abstract #4034).
