Overlæge: Mangel på QoL-data sår tvivl om gevinsten ved Reblozyl i lavrisiko MDS

EHA: Patienter med transfusionsafhængig (TD) lavdosis myelodysplastisk syndrom (LR-MDS) får en højere blodprocent og bliver oftere uafhængige af transfusioner, når de behandles med det rekombinante fusionsprotein Reblozyl (luspatercept) frem for standardbehandlingen med epoetin alfa.

Det viser data fra fase III-studiet COMMANDS, der blev præsenteret på Plenary Session ved det europæiske hæmatologiske selskab EHA’s årsmøde i Frankfurt (abstract #S102). Det er første gang nogensinde, at en innovativ behandling viser sig overlegen sammenlignet med lægemidler, der stimulerer dannelsen af røde blodlegemer (ESA) i ESA-naive patienter med TD LR-MDS. Data er bestemt imponerende, men vi mangler data på livskvalitet (QoL) for endeligt at kunne konkludere, at det er en fordel at behandle patienterne med luspatercept, siger Hans Beier Ommen, overlæge på Klinik for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital.

”Det er et rigtig interessant studie og data, og det efterlader ingen tvivl om, at luspatercept er mere effektivt end epoetin til at øge blodprocenten. Men lavrisiko MDS-patienter er ikke livstruede. De lever i årevis med deres sygdom, og derfor er det afgørende, at vi ved, hvordan den behandling, vi giver dem, påvirker deres livskvalitet. Det har man ikke undersøgt i COMMANDS, og derfor er det svært at sige, om det reelt er en gevinst for patienterne at få luspatercept frem for epoetin.”

I abstractet konkluderer forskerne, at luspatercept har potentiale til at erstatte epoetin alfa som førstevalg til patienter med TD LR-MDS. Den konklusionen vurderer Hans Beier Ommen er forhastet.

”Vi ved fra klinikken, at patienterne får bedre livskvalitet, når de får epoetin. Og behandlingen virker ret godt. Luspatercept er noget mere toksisk end epoetin, og de ekstra bivirkninger kunne jo godt tænkes at påvirke livskvaliteten negativt. Så om luspatercept skal erstatte epoetin som førstevalg, det er svært at sige noget konklusivt om ud fra de data, vi har set indtil videre,” siger han.

Stadig uafklarede spørgsmål

COMMANDS-studiet har inkluderet 354 patienter ≥18 år med LR-MDS med eller uden ringformede sideroblaster (RS). Patienterne havde <5 procent blaster i knoglemarven, et sEPO niveau på <500 U/L, de var ESA-naive, og de havde behov for transfusion med røde blodlegemer (RBC). Patienterne blev randomiseret 1:1 til subkutan luspatercept (startdosering 1,0 mg/kg, hvorefter der kunne optitreres til 1,75 mg/kg) én gang hver tredje uge (n=178) eller epoetin alfa (startdosering 450 IU/kg, hvorefter der kunne optitreres til 1050 IU/kg) én gang om ugen i ≥24 uger (n=176).

Studiets primære endepunkt var transfusionsuafhængighed ≥12 uger i løbet af de første 24 uger med en gennemsnitlig stigning i hæmoglobinniveauet på ≥1,5 g/dL. De sekundære endepunkter inkluderede hæmatologisk forbedring af erytrocyt-niveauet (HI-E) med respons ≥otte uger, RBC transfusionsuafhængighed ved 24 uger og ≥12 uger samt sikkerhed.  

301 patienter blev inkluderet i effektanalysen. Ved data-cutoff i august sidste år var den mediane behandlingsvarighed 41,6 uger i luspatercept-armen og 27,0 uger i epoetin-armen. 58,5 procent (n=86) af patienterne i luspatercept-armen og 31,2 procent (n=48) i epoetin-armen opnåede RBC-transfusionsuafhængighed ≥12 uger med en samtidig gennemsnitlig stigning i hæmoglobinniveauet på ≥1,5 g/dL i løbet af de første 24 uger (P<0,0001). HI-E ≥otte uger blev opnået af 74,1 procent (n=109) af patienterne i luspatercept-armen versus 51,3 procent (n=79) i epoetin-armen (P<0,0001). I løbet af de første 24 uger med behandling opnåede 47,6 procent (n=70) og 66,7 procent (n=98) af patienterne i luspatercept-armen RBC-transfusionsuafhængighed ved henholdsvis 24 uger og ≥12 uger, mens andelen var 29,2 procent (n=45) og 46,1 procent (n=71) i epoetin-armen (P=0,0006 og 0,0002).  

”Det er imponerende data, og der er en grund til, at man fra EHA’s side har udtaget abstractet til at blive præsenteret på Plenary Session. I dag ville man – i de lande, der har adgang til luspatercept til lavdosis MDS – nok typisk give luspatercept efter epoetin. Vi ser her, at når man rykker luspatercept frem og giver det inden epoetin, så slår effekten tydeligt igennem. Så det er der måske ræson i at gøre, hvis bivirkninger ikke påvirker patienternes livskvalitet for meget,” siger Hans Beier Ommen.

”Omvendt ved vi for nuværende ikke, om patienter, der ikke længere har gavn af luspatercept, vil få effekt af at blive behandlet med epoetin. De data findes ikke. Så der er spørgsmål vedrørende behandlingsrækkefølgen, som vi mangler svar på.”

Ikke adgang i Danmark

I Danmark har hæmatologer aktuelt ikke adgang til at behandle LR-MDS med luspatercept. I marts 2022 trak firmaet bag luspatercept (Celgene red.) dets ansøgning til Medicinrådet tilbage, og rådet oplyste, at det ikke ville fortsætte vurderingen af egen drift. Derfor blev sagsbehandlingen afbrudt.

Af Medicinrådets protokol for vurdering af luspatercept til behandling af patienter med lavrisiko-MDS, der har transfusionsafhængig anæmi, fremgår det, at Medicinrådet vurderer, at behandlingen har en positiv effekt på patienternes blodprocent, men at der ikke er QoL-gevinst ved behandlingen.   

”Set fra et dansk perspektiv bliver det interessant at få flere data på behandlingen for at vurdere, om effektgevinsten kan kompensere for de ekstra bivirkninger, der er ved luspatercept,” siger Hans Beier Ommen.

Han kan dog tvivle på, om luspatercept nogensinde vil blive anbefalet til ibrugtagning herhjemme.

”Luspatercept er markant dyrere end epoetin. Og da det jo ikke er en livreddende behandling, så forudser jeg, at det kan blive svært at forsvare en meget høj pris. Den behandling, patienterne får i dag, er rimelig god, så der vil skulle rigtig meget til, for at Medicinrådet siger god for at skifte den ud. Omvendt er det en ret lille patientgruppe, så måske luspatercept bliver taget i brug, når præparatet går af patent. Det er bare spekulationer,” siger Hans Beier Ommen.  

Sikkerhedsanalysen inkluderede 92,1 procent (n=164) af patienterne i luspatercept-armen og 85,2 procent (n=150) i epoetin alfa-armen. Henholdsvis otte og fire patienter måtte stoppe behandlingen grundet uacceptable bivirkninger. 30,3 procent af patienterne i luspatercept-armen rapporterede bivirkninger, mens det gjaldt 17,6 procent i epoetin alfa-armen. AML-progression blev observeret hos fire patienter (2,2 procent) i luspatercept-armen og fem patienter (2,8 procent) i epoetin alfa-armen. Mortalitetsraten var sammenlignelig mellem de to arme både under og efter behandling (18,0 procent for luspatercept versus 18,2 procent for epoetin alfa).