Antistof-forsker advarer mod at skifte patienter til nyt biosimilært lægemiddel

Paul Declerck

Det biosimilære lægemiddel Truxima er lige på trapperne til at blive godkendt i EU til behandling af blandt andet Non-Hodgkin lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). 

Det får den belgiske dekan, professor i farmaceutisk bioteknologi og antistof-forsker Paul Declerck fra Katholieke Universitet Leuven, Belgien, til at opfordre til stor forsigtighed ved implementering af det nye præparat.

”Vi ved endnu intet om forskellen mellem det originale præparat (Mabthera, red.) og det biosimilære lægemiddel. Erfaringen fra de andre biosimilære midler, der er kommet på markedet, er, at man har opdaget kemiske forskelle mellem referencestoffet og det biosimilære produkt. Jeg vil blive meget overrasket, hvis det viser sig, at der ikke er nogen som helst forskel mellem Mabthera og Truxima. Det kan give nogle udfordringer, fordi selv en lille forskel kan have en klinisk effekt,” siger Paul DeClerck til Hæmatologisk Tidsskrift på et møde arrangeret af Roche.

Den største usikkerhedsfaktor ved introduktionen af Truxima er, hvis man skifter patienter, der er velbehandlede på Mabthera, over til Truxima, mener Paul DeClerck.

“Man løber en risiko ved at skifte en velbehandlet patient til et biosimilært middel, fordi de to stoffer ikke er identiske. Det drejer sig først og fremmest om en øget risiko for immunogenicitet, hvilket vil betyde, at behandlingen ikke virker længere,” siger han.

Han påpeger, at immunogenicitet først kan ses, når det optræder i en stor patientpopulation efter en vis tidsperiode.

Hvor stor er risikoen for immunogenicitet ved skift af patienter?

”Nogle mener, at det kun er en teoretisk risiko, men vi lever i en tid, hvor vi vil have evidensbaseret medicin. Min holdning er, at hvis jeg ikke har noget bevis, kan jeg hverken konkludere, at det er sikkert eller usikkert. Så jeg mener, at de videnskabelige miljøer skal overveje, om det virkelig er en risiko, som er værd at løbe, især for patienter, som har været stabile i mange år,” siger Paul DeClerck.

Alt i alt mener han ikke, at man bør skifte velbehandlede patienter fra Mabthera til Truxima, fordi skiftet ikke er blevet afprøvet i kliniske studier.

”Det burde ikke være et problem at behandle tidligere ubehandlede patienter. Men at gennemtvinge et skift bør på nuværende tidspunkt ikke anbefales,” siger Paul DeClerck.

Ordentlig kvalitetskontrol er et must

15. december udsendte Det Europæiske Lægemiddelagentur, EMA, meddelelsen om, at agenturets lægemiddelkomité CHMP havde givet en såkaldt 'positive opinion' for Truxima til brug mod Non-Hodgkin lymfom, CLL, leddegigt samt granulamatose med polyangitis og mikroskopisk polyangitis. Begrundelsen for den positive vurdering er, at studier har vist, at Truxima har sammenlignelig kvalitet, sikkerhed og effekt i forhold til Mabthera.

Truxima er blevet testet mod leddegigt (1, 2, 3, 4) og er derudover afprøvet på 121 patienter med nydiagnosticeret avanceret follikulært lymfom (1).

Paul DeClerck undrer sig over, at Truxima automatisk har fået grønt lys til at behandle andre indikationer end det, som det er blevet testet i, blot fordi Mabthera er godkendt til disse indikationer.

”Du skal være fuldstændig sikker på, at medicinens virkningsmekanisme er præcis den samme i de forskellige sygdomme. I nogle tilfælde er det den samme mekanisme, men i andre tilfælde, især inden for onkologi, kan det være risikabelt. Det er ikke særligt sandsynligt, at de forskellige virkningsmekanismer i de forskellige kræfttyper vil være præcist de samme. Det er noget, vi skal overveje,” siger han.

Hvordan skal vi forholde os til det?

“Det er svært at sige, at EMA har taget den forkerte beslutning, for det er et stort problem, hvis vi ikke kan stole på EMA. Mit bedste bud er, at vi må være meget forsigtige, når vi implementerer de biosimilære produkter. Det er ekstremt vigtigt med ordentlig kvalitetskontrol, især når det kommer til implementeringen i andre indikationer, end det er testet i,” siger Paul DeClerck.

”Alt handler om penge”

I de fleste af de nordeuropæiske lande er holdningen, ifølge Paul DeClerck, at man vil tage Truxima i brug til de anbefalede indikationer, også i velbehandlede patienter. I Danmark har det da også været scenariet med behandlingen af leddegigt, efter at de biosimilære varianter af infliximab og etanercept kom på markedet i hhv. 2013 og 2016.

I RADS ’Anbefaling vedrørende brug af biosimilært infliximab og etanercept’ lyder det, at ”med mindre, der foreligger helt særlige individuelle patienthensyn bør patienter i stabil behandling med infliximab henholdsvis etanercept skiftes til billigste infliximab-lægemiddel henholdsvis etanercept-lægemiddel.”

Introduktionen af det biosimilære infliximab-produkt Remsima var medvirkende til, at de danske udgifter til hospitalsmedicin faldt drastisk i 2015. I Europa forventes prisreduktioner for biosimilære lægemidler at ligge på 20-40 procent, og sammenslutningen af europæiske onkologer, ESMO, spår, at de biosimilære midler samlet set vil føre til, at der vil blive sparet 50-100 mia. euro frem til 2020.

Netop udsigten til besparelser er den åbenlyse grund til, at de fleste lande er så ivrige efter at tage de biosimilære lægemidler i brug, påpeger Paul DeClerck, der ærgrer sig over, at økonomi spiller så stor en rolle.

“Set fra et videnskabeligt synspunkt har de biosimilære lægemidler ingen anden værdi end økonomisk. De bidrager ikke til noget i behandlingen, fordi de minder om de originale produkter. Alt handler om penge, og derfor er det meget let at underkende teoretiske overvejelser. EMA ved heller ikke, om det er sikkert at skifte velbehandlede patienter – for der er ikke lavet studier i det – men de kan se, at det er meget billigere,” siger Paul DeClerck.

Han påpeger, at den økonomiske besparelse ved at tage et biosimilært middel i brug kun vil vare i en begrænset periode.

”På et tidspunkt, måske allerede efter et år, er de biosimilære præparater ikke billigere end de originale. Konkurrencen får priserne ned uanset hvad. Hvis de biosimilære produkter koster mere eller mindre det samme som det originale, hvorfor så tage risikoen – selv, hvis den viser sig at være teoretisk?,” siger Paul DeClerck.

Detaljerede anbefalinger for brugen af Truxima vil blive beskrevet i produktresuméet, som vil blive offentliggjort i den europæiske offentlige vurderingsrapport (EPAR), som stilles til rådighed efter markedsføringstilladelsen er givet af Europa-Kommissionen.