"Patienter, hvis vej ind på hospitalet er akut, har i reglen mere aggressiv og avanceret sygdom på diagnosetidspunktet end patienter, hvis lymfomsygdom ikke er nær så fremskreden, når vi ser dem første gang. Det vigtige spørgsmål, studiet efterlader os med, er, om man kunne have gjort noget anderledes? Kunne kræftsygdommen være opdaget tidligere?,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
Lymfompatienter i akutte forløb har mere alvorlig sygdom og højere dødelighed
Patienter med lymfom, der diagnosticeres i akutte forløb, har mere alvorlig sygdom og højere mortalitet end patienter i elektive diagnostiske forløb, viser nyt studie. Det kan forklares med sygdommens biologi, men det kan også skyldes, at patienternes symptomer ikke opdages i tide. Der er behov for mere præcise metoder til at afgøre, om patienterne skal viderehenvises fra almen praksis, lyder det fra forfatterne.
Hver femte patient med lymfom diagnosticeres i et akut forløb. Det viser det nye studie, som har inkluderet godt 7000 patienter diagnosticeret med lymfom i perioden fra januar 2014 til december 2018. Patienter med aggressive non-Hodgkin lymfomer (NHL) fik oftere stillet diagnosen i et akut forløb (32 procent) sammenholdt med patienter med indolent NHL (13 procent).
På tværs af subgrupper havde de akutte patienter en signifikant lavere overlevelse end de elektive patienter. I den samlede studiepopulation var etårs-overlevelsen således 70 procent for gruppen af akutte patienter, mens den var 92 procent for patienter i elektive forløb. Forskellen i overlevelse udlignede sig mere over tid, men den var fortsat statistisk signifikant blandt de patienter, som var i live tre år efter diagnosen.
”Det kommer ikke bag på os, at patienter i akutte forløb har en markant dårligere prognose. Patienter, hvis vej ind på hospitalet er akut, har i reglen mere aggressiv og avanceret sygdom på diagnosetidspunktet end patienter, hvis lymfomsygdom ikke er nær så fremskreden, når vi ser dem første gang. Det vigtige spørgsmål, studiet efterlader os med, er, om man kunne have gjort noget anderledes? Kunne kræftsygdommen være opdaget tidligere?,” siger Tarec Christoffer El-Galaly, som er én af medforfatterne til studiet.
Han er klinisk professor på Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, overlæge på Klinisk Epidemiologisk Afdeling (KEA), Molekylærmedicinsk Afdeling (MOMA) og Blodsygdomme på Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG).
I studiet er et akut forløb defineret som en akut indlæggelse inden for 30 dage før diagnose. De akutte forløb er sammenlignet med alle andre diagnostiske forløbstyper. Patienter var ekskluderet fra studiet, hvis de ikke var bosat i Danmark, ikke var tilknyttet en praktiserende læge tre år før diagnose, var diagnosticeret med en anden hæmatologisk kræftform eller var diagnosticeret med enhver anden kræftform inden for 30 dage før eller efter en lymfomdiagnose
Kvalificeret udredning
Studiet er ikke designet til at svare på, hvad årsagen er til, at en femtedel af alle patienter med lymfom bliver indlagt akut. Men årsagerne kan være flere, siger Tarec Christoffer El-Galaly.
”De akutte patienter falder overordnet i to kategorier: Der er de patienter, der har gået længe med et lymfom uden, at det er blevet opdaget. Og så er der de patienter, hvor sygdommen har en meget aggressiv biologi, og derfor udvikles hurtigt og præsenterer sig meget akut. Det er formentlig muligt at kvalificere udredningen og sikre bedre forløb for de patienter, hvis diagnose i dag opdages og stilles alt for sent.”
For patienter, hvis sygdom har en aggressiv biologi, er der ifølge Tarec Christoffer El-Galaly, ikke meget, der kan gøres for at forebygge, at de indlægges akut.
”Men studiet taler for, at vi skal være mere over patienterne, når vi får dem ind på hospitalet. De er i højere risiko for at dø, når de kommer ind akut – og derfor skal vi have et øget fokus behandlingsmæssigt på dem.”
Inden for alle kræftformer er der patienter, der indlægges akut, men andelen af akutte indlæggelser er større blandt patienter med lymfom. Et tidligere dansk registerstudie har vist, at omkring 16 procent af alle danske kræftdiagnoser stilles efter akut indlæggelse. Det er vigtigt at blive klogere på, hvorfor tallene ser anderledes ud for lymfom, så vi kan sætte ind i forhold til at forebygge den høje andel af akutte indlæggelser, siger Peter Vedsted, overlæge, professor og forskningsleder ved Universitetsklinik for Innovative Patientforløb (UIP) på Aarhus Universitet og tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis.
”På positivsiden så vi i den samlede population, at patienternes sociodemografiske karakteristika ikke var så definerende for, om de endte i et akut eller elektivt forløb. Det glæder mig, da det siger noget om, at systemet ikke forskelsbehandler. Men det efterlader os stadig med spørgsmålet om, hvorfor så mange patienter med lymfom indlægges akut.”
Studiet viser, at sandsynligheden for at blive indlagt akut var lavere for patienter, som tidligere havde haft en kræftsygdom sammenlignet med patienter uden en kræfthistorik, mens komorbiditet, B-symptomer, lave hæmoglobin-niveauer, lave eller høje trombocyttal, høj LDH-ratio og dårlig almen tilstand var associeret med en større sandsynlighed for akut indlæggelse i den samlede population. Der blev desuden observeret en trend imod, at patienter, som sjældent gik til egen læge, var i større risiko for at blive indlagt akut.
”Data antyder, at vi nok bliver ’snydt’ en gang imellem. Hos patienter med en høj grad af komorbiditet kan symptomer på lymfomsygdom godt maskere sig og undgå at blive tolket som tegn på hæmatologisk sygdom – de forsvinder i det samlede symptombillede. Det skal vi have fokus på,” siger Peter Vedsted.
Uspecifikke symptomer
Udfordringen er imidlertid, at lymfomer ofte præsenterer sig med temmelig vage og uspecifikke symptomer, hvilket gør det vanskeligt at stille en tidlig diagnose.
”Det vil være let at sige, at resultaterne fra studiet peger på, at der er behov for bedre oplæring og en større fokus på symptomer ved lymfom i almen praksis. Men det er vigtigt at huske, at lymfom er en relativt sjælden kræftform, og at symptomerne til forveksling kan ligne en række andre og mere almindelige sygdomme. Når vi på hospitalerne ser skanninger eller biopsisvar, er det ofte let at stille diagnosen – men i almen praksis skal lægerne finde nålen i høstakken. Og det er en svær opgave,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.
Peter Vedsted pointerer ligeledes, at symptomer på lymfom kan være vanskelige for en praktiserende læge at karakterisere indledningsvist. Og at en lymfomdiagnose sjældent er det første lægen vil mistænke, hvis en patient præsenterer sig med uspecifikke symptomer såsom træthed, ubehag og smerter.
”Som praktiserende læge er jeg i gennemsnit med til at stille ti nye kræftdiagnoser hvert år, typisk indenfor de hyppigst forekommende kræfttyper, lungekræft, tarmkræft og så videre. Statistisk set vil jeg se en patient med hæmatologisk kræft hver andet eller tredje år. Så det bliver jeg aldrig ekspert i,” siger han.
Men netop derfor bør systemet omkring udredningen ifølge Peter Vedsted være bedre og mere åbent.
”Vi mangler gode og effektive metoder til at stille præcise diagnoser. Vi har eksempelvis ikke adgang til særlig mange blodprøver i almen praksis, der kan fortælle os noget om tilstedeværelsen af hæmatologisk kræft. Og det betyder, at vi ofte ikke har ’nøglen’ til at kunne henvise patienter til en hæmatologisk kræftpakke. Så der ligger en stor opgave foran os, som består i, at sikre adgang til nye og mere præcise metoder, der kan afgøre, om patienterne skal sendes videre i systemet,” siger han.
”Som praktiserende læge bliver jeg nødt til at få mistanken om hæmatologisk kræft mange gange, førend jeg faktisk møder en patient med hæmatologisk kræft. Sådan må det nødvendigvis være. For ikke at oversvømme hospitalsvæsenet med fejlagtige henvisninger, er vi nødt til at sikre en bedre vej ind i kræftpakkerne.”
Hvilen på laurbærrene
Peter Vedsted peger på AI og mønstergenkendelse som ét af de redskaber, der fremadrettet kan bidrage til at sikre, at patienter med lymfom diagnosticeres og viderehenvises til hospitalet i rette tid. Og her kan data fra et tidligere studie fra samme forskningsgruppe, der har undersøgt hæmatologiske patienters brug af egen læge samt af hospitalsvæsenet to år forud for diagnosetudspunktet, formentlig bidrage med vigtig viden.
Studiet viste, at der ikke var forskel i elektive- og akutte patienters brug af egen læge i tiden op til diagnosen. Men de akutte patienter havde til gengæld et øget forbrug af hospitalsydelser i op til halvandet år forud for diagnosetidspunktet.
”Det giver os en ide om, at patienternes symptomer har været af en karakter, der har betydet, at de er blevet henvist fra almen praksis til hospital, men at udredningen ikke har fanget, at de havde hæmatologisk sygdom. Der er formentlig noget at hente ved at generere mere viden om, hvad der foregår i tiden op til diagnosen,” siger Peter Vedsted.
”Og så siger det også noget om, at vi ikke må hvile på laurbærrene, hvis patienter sendes retur fra hospitalet uden en diagnose. Det er ikke en forsikring for, at de ikke har alvorlig sygdom. For hvis vi tolker det sådan, så risikerer patienterne at blive mere syge i den periode, hvor vi ingenting gør for at udrede deres symptomer,” siger Peter Vedsted.
Hæmatologisk Tidsskrift: Kunne studiet sige noget om, hvilke andre diagnoser, der blev mistænkt forud for, at patienterne fik stillet en hæmatologisk kræftdiagnose?
”Nej, det kunne vi desværre ikke se i datasættet. Men det vil bestemt være interessant at blive klogere på, hvilke andre sygdomme, der har været mistænkt, på vejen til en hæmatologisk kræftdiagnose,” siger Peter Vedsted.
