DLBCL-patienter over 70 år responderer lige så godt på nyt kemofrit regime som på R-miniCHOP

ICML: En sammenlignelig andel af patienter med diffust storcellet B-cellelymfom over 70 år opnår komplet respons (CR) på behandling med Brukinsa (zanubrutinib) plus lenalidomid og rituximab (ZR2) og R-miniCHOP, viser nyt studie. Dette er endnu et studie, der indikerer, at kemofrie behandlinger kan være på vej til ældre med DLBCL – også i første linje, siger professor Tarec Christoffer El-Galaly.

ZR2-kombinationen er undersøgt i PEARL, som rapporterede resultater på den internationale konference for malignt lymfom (ICML 2025) i midten af juni (abstract). PEARL er for nuværende det eneste fase III-studie, der afprøver en kemofri behandlingskombination i første linje i den ældre DLBCL-population. 

Den voksende gruppe af ældre og unfit DLBCL-patienter tåler ikke intensiv kemoterapi i den primære setting, hvorfor patienterne typisk behandles med R-CHOP/R-CHOP-lignende regimer med reduceret intensitet, for eksempel R-miniCHOP. Den reducerede intensitet kompromitterer muligvis behandlingseffekten, og behandlingerne er fortsat associeret med betydelige bivirkninger. I PEARL er R-miniCHOP sammenlignet med det kemofrie ZR2-regime, og de foreløbige data viser, at en sammenlignelig andel af patienterne i de to arme opnåede CR. Ved data-cutoff var 54,9 procent af patienterne I ZR2-armen således i CR, mens CR-raten i kontrolarmen var 52,1 procent. 

”Det er rigtig interessant at se de her studier, hvor kemofrie kombinationer afprøves til de ældre patienter med DLBCL, som jo er en patientgruppe, hvor kemoterapi meget længe har været den foretrukne behandling.  Det er tidlige data, men der er ingen tvivl om, at patienterne responderer godt på ZR2-kombinationen, og at den formår at bringe sygdommen i remission. Det bliver interessant at få flere effektdata fra studiet og se data for, om responserne er varige over tid, altså PFS- og OS data” siger Tarec Christoffer El-Galaly.

Han er professor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet og overlæge ved Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Molekylærmedicinsk Afdeling og Blodsygdomme på Aarhus Universitetshospital samt formand for Dansk Lymfom Gruppe (DLG).

Til at betale

Halvdelen af de danske patienter med nydiagnosticeret DLBCL, som behandles i klinikken i dag, er over 72 år, og en betydelig andel er over 80 år. For bare 20 år siden var medianalderen for en nydiagnosticeret patient med DLBCL 65 år. I takt med, at flere og flere patienter med DLBCL får stillet diagnosen, når de er over 70 år, bliver det stadig mere relevant at fokusere på og udvikle nye medicinske behandlinger til de ældre og unfit patienter. For modsat yngre patienter, som i de fleste tilfælde bliver helbredt i første linje, så klarer de ældre patienter sig ikke lige så godt i dag. ZR2 er på mange måder at godt bud på et kemofrit alternativ, som også kunne være interessant i senere linjer til denne gruppe, vurderer Tarec Christoffer El-Galaly.

”Modsat nogle af de andre kemofrie kombinationer, der afprøves til ældre DLBCL-patienter, er ZR2 et regime, der er udgjort af lægemidler, som har været relativt længe på markedet – og lenalidomid er allerede gået af patent. Så hvis studiet falder ud til fordel for ZR2, så står vi måske med en effektiv kombination til de patienter, som ikke tåler kemoterapi – som samtidig er til at betale,” siger han. 

Ét af de andre studier, der har undersøgt et kemofrit alternativ i den primære setting til gruppen af ældre og unfit DLBCL-patienter, er det prospektive fase II-studie AGMT-NHL-16/GLA2022-10/IKF062, der rapporterede data på det nyligt afholdte europæiske hæmatologi årsmøde EHA 2025 (abstract #S248). Studiet undersøgte behandling med rituximab, Polivy (polatuzumab vedotin) og Columvi (glofitamab) i første linje, og også denne kombination demonstrerede et stort potentiale. Ved end-of-treatment havde ni ud ti patienter respons, og godt fire ud af fem patienter havde opnået komplet metabolisk respons (CMR) på behandlingen.

Hæmatologisk Tidsskrift: Nærmer vi os et paradigmeskifte, hvor den nuværende førstelinje-standard blandt ældre og unfit DLBCL-patienter erstattes med et kemofri alternativ – eller ligger dette skifte stadig langt ude i fremtiden?

”Jeg tror, at vi fortsat er et godt stykke fra det skifte. Mit bud vil være, at det første skifte, vi kommer til at se, er, at kemoterapi kombineres med nye immunterapeutiske stoffer. Vi har brugt kemoterapi i rigtig mange år, og vi har god dokumentation for effekten – så der skal meget til at slå kemoterapi af banen. Det vil kræve solide fase III-studier med lang opfølgning. Men vi begynder langsomt at få en fornemmelse af, hvilke kombinationer der kan komme til at spille en rolle i fremtiden,” siger Tarec Christoffer El-Galaly. 

Mere om studiet

PEARL har inkluderet 284 patienter med DLBCL uden CNS-involvering. Patienterne havde en median alder på 76 år (70-95). 66,2 procent af patienterne havde non-GCB subtype, 33,1 procent havde dobbelt hit lymfom (MYC/BCL2-ekspression), 66,6 procent havde stadie III-IV sygdom, og 37,9 procent havde en ECOG PS på ≤2. Desuden havde 37,7 procent havde ≤2 sites med ekstranodal involvering, 60,4 procent havde forhøjet LDH og 62 procent havde en IPI-score på 3-5. Baseline-karakteristika var balancerede mellem de to arme.

Patienterne blev randomiseret 1:1 til en ZR2 (n=142) eller R-miniCHOP (n=142) i seks serier stratificeret efter IPI (0-2 vs 3-5). Det primære endepunkt var progressionsfri overlevelse (PFS), mens sekundære endepunkter inkluderede CR-rate, samlet overlevelse, sikkerhed og livskvalitet.

På tidspunktet for data-cutoff var PFS- og OS-outcomes endnu ikke modne. 

Hæmatologisk Tidsskrift: Abstractet er blottet for informationer om safety, men det er kendt, at lenalidomid er associeret med en del toksicitet. Kan ZR2-kombinationen vise sig at blive for toksisk for de ældre patienter?

”Det tror jeg ikke. Lenalidomid anvendes hyppigt til ældre patienter med myelomatose, og de tåler det i de fleste tilfælde godt. BTK-hæmmere er også hyppigt brugt til ældre patienter med kronisk lymfatisk leukæmi og mantle celle lymfom. Selvfølgelig vil ZR2-kombinationen give flere bivirkninger, men det er ikke sikkert, at det er flere, end hvad vi ser ved R-miniCHOP i dag,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.