Markante ændringer i revideret dansk guideline for behandling af Hodgkin lymfom

Den hidtidige behandling af avanceret Hodgkin lymfom er blevet grundigt udfordret i randomiserede kliniske studier de senere år, og nu begynder de kliniske fremskridt for alvor at sætte sig igennem i danske guidelines. Der er således foretaget markante ændringer i en række anbefalinger i udkastet til en revision af de kliniske guidelines, som forventes endeligt godkendt inden længe.

Det kunne Martin Hutchings, professor og leder af Rigshospitalets hæmatologiske fase I-enhed, fortælle ved Dansk Lymfom Gruppes (DLG) forårs plenummøde i Aarhus i midten af maj. Han er forperson for Hodgkin-udvalget under DLG, og har således stået i spidsen for den revision af den nuværende guideline, som er ved at blive udarbejdet. 

”Vi planlægger en del markante ændringer i de nye guidelines. Og det gjorde vi også sidste gang, vi reviderede guidelines. Så der sker virkelig noget for tiden på det her område,” indledte Martin Hutchings.

Det er især inden for primærbehandlingen af klassisk Hodgkin lymfom med avanceret sygdom (CS III og IV samt CS IIB med stor mediastinal tumor eller ekstranodal sygdom), at anbefalingerne har ændret sig markant, siden guidelines senest blev revideret i foråret 2022.

Markante ændringer

I gældende guidelines lyder det, at Hodgkin-patienter med avanceret sygdom bør tilbydes enten ABVD eller BEACOPPesc responstilpasset behandling. Brentuximab vedotin (A) plus AVD anbefales også til patienter med CS IV med det forbehold, at behandlingen ikke er anbefalet af Medicinrådet.

I udkastet til de reviderede guidelines er der vendt op og ned på disse anbefalinger. Nu anbefales det, at give BrECADD efterfulgt af iPET/CT til patienter under 60 år, mens patienter over 60 år anbefales behandling med Opdivo (nivolumab) sammen med AVD (N-AVD). Disse behandlinger medfører bedre effekt og er forbundet med mindre toksicitet, end de i forvejen anbefalede behandlinger.

”Da disse behandlinger endnu ikke er godkendt af EMA og Medicinrådet, og da det vil medføre en betydelig merudgift, skal regionale retningslinjer for ansøgning om ibrugtagelse følges, hvis regimerne ønskes anvendt – ligesom det fortsat er tilfældet for A-AVD. Af samme grund fastholdes den hidtidige anbefaling af ABVD og BEACOPPesc (BEACOPDac),” fremgår det af udkastet til de reviderede guidelines.

”Det er gode behandlinger, som vi stadigvæk godt kan stå inde for at anbefale. Men vi vurderer, at de nyere regimer med BrECADD og nivolumab plus AVD er betydeligt bedre som generelle anbefalinger,” sagde Martin Hutchings under sit oplæg. 

BrECADD er undersøgt op imod BEACOPPesc hos yngre patienter med tidligere ubehandlet klassisk Hodgkin lymfom i fase III-studiet GHSG HD21, mens N-AVD er sammenlignet med A-AVD i fase III-studiet SWOG S1826.

“Efter to år var den eventfri overlevelse i subgruppen af patienter over 60 år behandlet med nivolumab plus AVD i SWOG S1826-studiet 88 procent. Det har ikke stor statistisk power, da det jo er en subgruppeanalyse, men jeg synes, at det er bemærkelsesværdigt, at hvis vi giver nivolumab plus AVD til de ældre patienter, så opnår de en progressionsfri overlevelse, der er på niveau med dén, vi ser blandt de yngre. Det har vi bestemt ikke været vant til at se tidligere,” sagde Martin Hutchings. 

Flere ændringer i sigte

En anden fremtrædende ændring i de reviderede guidelines er, at det nu anbefales, at man i alle situationer, hvor man tidligere har anbefalet at give BEACOPPesc, fremover giver BEACOPDac. I BEACOPDac er et mindre toksisk regime, da kemostoffet procarbazin er skiftet ud med dacarbazin. Procarbazin er i langt højere grad end dacarbazin associeret med både alvorlige akutte og sene bivirkninger, blandt andet infertilitet og sekundær kræft.

”De to behandlinger er lige effektive, men BEACOPDac er betydeligt mindre toksisk. Herhjemme har vi allerede i praksis udskiftet BEACOPPesc med BEACOPDac – og nu er det så skrevet ind i guidelines. Det er en væsentlig ændring, som oveni købet er udgiftsneutral,” sagde Martin Hutchings. 

I udkastet til de reviderede guidelines er der ikke implementeret nogen nye anbefalinger i forhold til relaps-behandlingen. Men det er bestemt ikke skrevet i sten, at det bliver ved med at være sådan.

”Vi håber jo meget at få adgang til både brentuximab vedotin og nivolumab i første linje. Og hvis det sker, så kommer vi til at skulle kigge på relaps-behandlingen igen,” sagde Martin Hutchings. 

Han adviserede desuden for, at Hodgkin-udvalget ved næste revision af guidelines formentlig kommer til at se på og ændre anbefalingerne vedrørende behandling af nodulært lymfocytprædominant Hodgkin-lymfom (NLPHL). Det er en sjælden subtype, og i dag anbefales alle former for NLPHL samme behandling. Sådan bliver det ikke i fremtiden, lød det.